Клиническая картина хронического панкреатита

Клиническая картина хронического панкреатита

Клиническая картина хронического панкреатита очень разнообразна, так как степень секреторных и моторных нарушений и сопутствующее поражение органов пищеварительной системы тоже разнообразны. Известно, что существует теснейшие функциональные взаимоотношения между поджелудочной железой, желудком, двенадцатиперстной кишкой и печенью, поэтому и говорят о гастродуоденопанкреатикобилиарной системе.

Отсюда и клиническая картина будет разнообразной. Наиболее ярким признаком хронического панкреатита являются боли. Боли обычно ощущаются в надчревной области, но в зависимости от локализации процесса в самой железе локализация боли может быть разной. Это могут быть боли в правом подреберье (здесь находится головка поджелудочной железы), не надо забывать о роли желчного пузыря и желчевыводящих путей в развитии панкреатита.

Это могут быть боли в левой половине надчревной области и в области левого подреберья, там, где расположен хвост поджелудочной железы; боли могут быть опоясывающими, что считается наиболее типичным для панкреатита вообще. Происхождение болей сложное. Тут и повреждение тканей самой железы, ее отек, воздействие на брюшину.

Надо помнить, что за поджелудочной железой лежит солнечное сплетение, отсюда могут быть очень тяжкие болевые синдромы, обусловленные воздействием активизированного панкреатического сока на солнечное сплетение.

Боли нередко связаны с приемом пищи, потому что пища является раздражителем для выделения кишечных гормонов, которые способствуют усиленной секреции поджелудочного сока. Кстати, в настоящее время (это было начато еще во времена И.П. Павлова), доказана роль и психических влияний на секрецию поджелудочной железы, влияние рефлекторное.

Отсюда и вытекает необходимость не только голодного режима при обострении хронического панкреатита или при остром панкреатите, но и предупреждение рефлекторных воздействий, способных вызвать усиление секреции, т.е. вид пищи, запах.

Вторым клиническим симптомом являются разнообразные диспепсические явления, которые выражаются в различных нарушениях функции кишечника. Диспепсический синдром более подробно будет обсуждаться ниже.

Третьим существенным синдромом, который способствует и диагностике этого процесса и характеризует собой течение панкреатита в той или иной степени, являются панкреатогенные поносы. Как говорит само название, эти поносы связаны с недостаточным перевариванием пищи из-за уменьшенного выделения сока поджелудочной железой в периоды, когда нарастают фиброзные изменения и когда секреторная ткань поджелудочной железы атрофируется.

Вследствие этого мы имеем дело с синдромом недостаточного пищеварения и вторично возникающего вследствие этого синдрома недостаточного всасывания, поскольку не выделяется необходимое количество ферментов. Пища достаточно не переваривается, не всасывается, отсюда возникают такие проявления болезни, как похудание, гипопротеинемия и симптомы полигиповитаминоза.

Причина исхудания — не только недостаточное переваривание пищи: так как у больных эти боли часто связаны с приемом пищи, то они избегают есть. Кроме того, при хроническом и длительном течении заболевания наблюдается и снижение аппетита.

Наконец последним проявлением панкреатита может быть инкреторная недостаточность, т.е. падение выделения инсулина островковыми клетками, появляются симптомы диабета первого типа, когда имеется абсолютная недостаточность инсулина.

Это — симптоматика панкреатита в целом. Остановимся особо на диспепсическом синдроме.

При хроническом течении панкреатита мы сталкиваемся со стеатореей, с недостаточным перевариванием жиров (кал с жирным блеском, плохо смывается водой, часто обильный, кашицеобразный, зловонный). Надо понимать, что все это происходит при значительном нарушении функции поджелудочной железы.

Имеются такие подсчеты, что для переваривания жиров необходимо наличие 2/3 паренхимы железы, если ее осталось меньше вследствие гибели клеток и недостаточной секреции липаз, то появится стеаторея. Для переваривания белков необходимо наличие половины объема клеток поджелудочной железы, для переваривания углеводов достаточно примерно 0,1 полноценной паренхимы, потому что недостаток амилолитических ферментов поджелудочной железы восполняют другие аналогичные ферменты, в частности, амилаза слюнных желез: в день слюнные железы выделяют 1,5 л слюны.

Кстати, количество сока, выделяемого в норме поджелудочной железой, тоже около 1 л. Кроме тех симптомов, о которых говорилось, у больных с хроническим панкреатитом нередко приходится сталкиваться с изменениями ЦНС. У этих больных развиваются такие симптомы, как депрессия, ипохондрия и многие другие психические нарушения.

Это происходит потому, что заболевание хроническое, имеются постоянные диспепсические расстройства, боли, которые плохо купируются; все это не может не сказаться и на психике больных, особенно при длительном течении заболевания. С этим надо считаться и соответствующим образом лечить. Что мы найдем при объективном обследовании больных хроническим панкреатитом?

При длительном течении это может быть исхудание, явления авитаминоза (сухость кожи, лаковый язык и т.д.). Что касается обследования непосредственно живота, то прежде всего определяется наличие болезненности при пальпации некоторых его областей. В целом болезненность ощущается в надчревной области, и может быть в обоих подреберьях, т.е. там, где расположена поджелудочная железа.

Существуют определенные точки, в которых эта болезненность наиболее выражена. Имеется так называемая панкреатическая точка Дежардена, она располагается на линии, которую можно провести от пупка до подмышечной впадины, примерно в 5—7 см от пупка. Это соответствует зоне проекции головки поджелудочной железы. Речь идет о хроническом панкреатите, когда резкого обострения нет, но болезненность в этой точке будет.

Существует и более широкая зона, так называемая панкреатико-дуоденальная зона Шоффара. Эта зона определяется следующим образом: от той же точки Дежардена, если провести перпендикуляр к средней линии, то получим треугольную область, где определяется болезненность. Существует еще весьма известная точка — это точка Мейо — Робсона, ее локализация: если провести линию от пупка к середине левой реберной дуги, то примерно на таком же расстоянии, как точка Дежардена, т.е. в 5—7 см от этой линии, будет болезненность, это район хвоста поджелудочной железы.

Имеются приемы, позволяющие в случае увеличения поджелудочной железы и ее болезненности прощупать саму железу. Надо сказать, что пальпировать поджелудочную железу следует на жестком основании, на кровати с прогибающейся сеткой ее никогда не прощупать. Нужно определенное положение тела больного с подложенным под поясницу валиком (иногда просят больного подложить сжатые кулаки), чтобы выдвинуть заднюю стенку брюшной полости и на ней пальпировать поджелудочную железу.

Существуют приемы пальпации поджелудочной железы на правом боку по Гротту. При увеличении поджелудочной железы, если можно ее прощупать (в норме железа не прощупывается), она может быть болезненной. При этом необходимо дифференцировать болезненность в этом районе от болезненности поперечной ободочной кишки: та смещаема, поджелудочная железа всегда находится на своем месте, и болезненность в прощупываемом районе не изменяется.

Обнаруживаются также зоны кожной гипералгезии, соответствующие зоне иннервации 7-го грудного сегмента. Описывают некоторую атрофию жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, это довольно редкий симптом.

Из общих симптомов, особенно в период обострений, можно отметить субфебрильную температуру тела. Также можно обнаружить у больных признаки поражения желчевыводящих путей, особенно если панкреатит протекает на фоне ЖКБ. С другой стороны, и сам панкреатит как хронический воспалительный процесс может способствовать развитию так называемого реактивного гепатита, когда имеется увеличение печени без особого нарушения ее функций.

В диагностике хронического панкреатита лабораторные данные не особенно демонстративны вне обострения. Это может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, гипохромная анемия, диспротеинемия, как при всяком хроническом процессе, а в тяжелых случаях, когда имеется исхудание, может быть и гипопротеинемия.

Как уже указывалось, при длительном течении процесса, при развитии фиброза в железе страдают не только внешнесекреторные отделы поджелудочной железы, но и островковый аппарат. Следовательно, при далеко зашедших стадиях хронического панкреатита мы встретимся с симптомами панкреатического сахарного диабета, т.е. с гипергликемией, в более тяжелых случаях — с глюкозурией. Если глюкозурии и гипергликемии нет, то нарушение углеводного обмена можно выявить при пробах с нагрузкой, т.е. при определении сахарной кривой.

Существуют сахарные кривые с двойной нагрузкой. Заболевание течет циклически, с обострениями и ремиссиями. В этом плане, в особенности, когда близится обострение, может помочь диагностике определение некоторых панкреатических ферментов. На первое место по простоте следует поставить определение амилазы (диастазы) в моче.

Почему мы так ценим симптом повышения активности амилазы в моче, а не в крови? Во-первых, содержание амилазы в крови связано также с секрецией слюнных желез. Во-вторых, амилаза удаляется из крови почками, следовательно, если почки функционируют нормально, то и при умеренном повышении выделения амилазы в кровь ее активность будет мало меняться. Таким образом, при наличии воспалительного процесса амилаза при повышенной проницаемости сосудов поджелудочной железы попадает в кровь, она быстро удаляется через почки, и именно поэтому более диагностически ценным является определение амилазы в моче.

Имеет значение определение активности и других ферментов. Поскольку длительный восстановительный процесс сопровождается развитием фиброза, возникает падение функции поджелудочной железы, снижается выделение ферментов в двенадцатиперстную кишку. Мы имеем дело с воспалительным процессом на фоне развивающегося фиброза, падения функции поджелудочной железы, поэтому, естественно, снижается выделение ферментов в двенадцатиперстную кишку.

Существуют способы определения активности трипсина, липазы и амилазы в дуоденальным содержимом. Для этого сконструированы специальные зонды, скомбинированные из 2 или 3 зондов для отсасывания желудочного содержимого, чтобы оно не мешало исследованию дуоденального сока. Исследование ферментов в дуоденальном содержимом, конечно, более сложно технически и проводится только в специальных лабораториях, которые занимаются этими проблемами.

Существуют рентгенологические методы исследования, которые могут помочь в диагностике панкреатита. Головка поджелудочной железы находится в подкове двенадцатиперстной кишки, следовательно, при увеличении, отеке ее, можно увидеть разворот петли двенадцатиперстной кишки. При обычном рентгеновском исследовании с бария сульфатом это увидеть невозможно, так как контрастирующее вещество очень быстро проходит петлю двенадцатиперстной кишки.

Имеются способы замедления пассажа бария сульфата в двенадцатиперстной кишке. Достигается это введением атропина и других веществ, ослабляющих перистальтику. Таким образом можно увидеть медленный пассаж контрастирующего вещества по двенадцатиперстной кишке, разворот ее петли, свидетельствующий об увеличении головки поджелудочной железы и ее тела, прилежащего к головке.

Имеются и более совершенные способы объективной фиксации размеров поджелудочной железы. Это прежде всего эхография, позволяющая определить размеры поджелудочной железы, еще лучшим способом является компьютерная томография, с помощью которой очень четко выявляется увеличение поджелудочной железы. В настоящее время существуют и радионуклидные методы исследования поджелудочной железы, основанные на том, что меченный селеном метионин фиксируется поджелудочной железой.

Таким образам можно делать и сканографию, а также определять выделение Se-метионина с соком поджелудочной железы. Для определения состояния большого соска двенадцатиперстной кишки, можно использовать дуоденофиброскопию. Для определения проходимости панкреатических протоков существуют методы, когда через дуоденоскоп в большой сосок двенадцатиперстной кишки вводят тонкий зонд и через него — контрастирующее вещество.

Это позволяет визуализировать и общий желчный и панкреатический протоки. Диагностика хронического панкреатита очень сложна, заболевание часто маскируется под болезни кишечника; панкреатит принимают за энтероколит или наоборот. При наличии уплотнения поджелудочной железы весьма сложна дифференциальная диагностика с опухолями, тогда помогают все указанные выше инструментальные методы.

Хронический панкреатит имеет затяжное рецидивирующее течение. Рецидивы, часто с усилением боли, идут с нарастанием диспепсических расстройств вплоть до картины, напоминающей острый панкреатит — тошнота, рвота, резкие боли.

На фоне такого длительного течения хронический панкреатит может давать и различные осложнения: абсцессы поджелудочной железы, кисты, Отложение кальция в железе, кальцификаты (они при рентгеновском исследовании хорошо видны), сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, которая расположена рядом с железой.

При стенозе конечной части протока и большого соска двенадцатиперстной кишки может появится механическая желтуха, хотя самого поражения желчевыводящих путей нет. Уменьшение оттока через большой сосок может привести к инфицированию желчных путей, холангиту.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /