Клиническая картина стеноза устья

Клиническая картина стеноза устья

Клиническая картина стеноза устья аорты долгое время характеризуется отсутствием каких-либо субъективных нарушений. Первые жалобы при выраженном пороке связаны с недостаточной адаптацией гемодинамики к увеличению нагрузки. Поскольку не происходит адекватного нагрузке увеличения минутного объема кровообращения, наблюдаются признаки недостаточного регионального кровообращения.

Больные жалуются на повышенную утомляемость, дурноту, головокружение, обмороки, возникающие вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга. Частая жалоба — сжимающие приступообразные боли в области сердца и за грудиной. Причина стенокардии — недостаточное кровоснабжение резко гипертрофированного левого желудочка в условиях фиксированного или сниженного минутного объема кровообращения. Иногда появляются не связанные с нагрузкой ноющие боли в области верхушки сердца в результате давления увеличенного левого желудочка на грудную стенку.

Одышка не характерна для начальных стадий порока. Появление ее при выраженном пороке объясняется рефлекторными механизмами при ухудшении мозгового кровообращения. Снижение сократительной функции левого желудочка на стадии декомпенсации порока сопровождается приступами сердечной астмы, а в дальнейшем и одышкой в покое. Декомпенсация порока характеризуется генерализацией гемодинамических расстройств с появлением застойных явлений в большом круге. Больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье, отеки на нижних конечностях.

При осмотре отмечается бледность кожи в результате «централизации» гемодинамики и спазма сосудов кожи при уменьшении сердечного выброса.

Пульс и артериальное давление при умеренном аортальном стенозе остаются нормальными. При выраженном стенозе пульс становится малым и медленным (parvus et tardus) с уменьшением наполнения и медленным нарастанием пульсовой волны. Наблюдается снижение систолического и пульсового артериального давления.

При осмотре и пальпации области сердца обнаруживается смещенный влево, а иногда и вниз, усиленный, приподнимающий грудную стенку верхушечный толчок. Несоответствие между сильным верхушечным толчком и малым пульсом является типичным признаком стеноза аорты. Нередко пальпация позволяет определить систолическое дрожание грудной стенки над аортой. «Кошачье мурлыканье» можно иногда определить и в яремной ямке, если пальпируется аорта. Причина систолического дрожания — вихревые потоки крови через суженное устье аорты.

Относительная сердечная тупость приобретает «аортальную» конфигурацию со смещением ее влево, иногда и вниз с подчеркнутой «талией сердца» — углом между левым предсердием и левым желудочком. При отчетливом постстенотическом расширении аорты расширяются и перкуторные границы сосудистого пучка.

Основной аускультативный признак стеноза устья аорты — систолический шум, который выслушивается во втором межреберье справа от грудины и на грудине. Обычно шум хорошо проводится на сонную и подключичную артерии, яремную ямку, иногда он хорошо слышен над верхушкой сердца. Систолический шум имеет разную интенсивность, обычно он громкий, грубый, пилящий.

Шум постепенно усиливается и, достигнув максимума к середине систолы или чуть позже, постепенно ослабевает. Такой нарасгающий-убывающий (crescendo-decrescendo) характер шума связан с постепенным нарастанием кровотока через суженное отверстие в результате медленного увеличения мощности сокращения левого желудочка, Это так называемый «шум изгнания».

Другой аускультативный признак аортального стеноза — ослабление или исчезновение II тона вследствие уменьшения его аортального компонента. Аортальный компонент II тона ослабевает вследствие ригидности и уменьшения подвижности аортальных полулуний и снижения давления в аорте. Может отмечаться ослабление I тона вследствие увеличения наполнения левого желудочка. Иногда появляется так называемый систолический щелчок или аортальный тон изгнания. Он воспринимается как расщепление или раздвоение I тона и связывается с несколько запаздывающим резким раскрытием склерозированных аортальных клапанов.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение левого желудочка, соответствующее степени порока и выраженности его декомпенсации. Изменения аорты заключаются в постсте-нотическом расширении восходящей его части. При прогрессировании порока увеличивается левое предсердие, а в дальнейшем — и правый желудочек.

На ЭКГ фиксируются признаки гипертрофии левого желудочка. Постепенно появляются признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

На ФКГ регистрируется систолический шум, который имеет четкую ромбовидную, овальную или веретенообразную форму. Систолический шум начинается с небольших! интервалом после I тона и заканчивается перед II тоном. Амплитуда шума и локализация его максимальных осцилляций зависит от выраженности стеноза. При умеренном стенозе амплитуда шума невелика, его вершина располагается в первой половине систолы, а при выраженном стенозе максимальная амплитуда сдвигается во вторую половину систолы. При декомпенсации амплитуда шума и его продолжительность уменьшаются. Аортальный компонент II тона ослаблен, иногда выявляется аортальный тон изгнания — несколько колебаний спустя 0,04—0,06 с после начала I тона.

Характерные для стеноза устья аорты признаки можно получить при сфигмографии сонной артерии. На кривой центрального пульса отмечается замедление подъема пульсовой волны с появлением зазубрин на ее восходящей части и вершине («петушиный гребешок»). Эта зазубренность пульсовой волны связана с толчкообразным поступлением крови в сосуды через суженное аортальное отверстие. На пульсовой кривой сглаживается или исчезает дикро-тическая волна.

Для диагностики порока важное значение имеет эхокардиография — она позволяет выявлять изменение створок клапанов, уменьшение степени их раскрытия, гипертрофию стеноклевого желудочка и увеличение его полости. Допплерэхокардиография помогает рассчитать градиент давления между левым желудочком и аортой.

Дегенеративный кальцинированный стеноз устья аорты может иметь некоторые особенности, отличающие его симптоматику от проявлений клапанного стеноза аорты. Эти отличия зависят от гемодинамических характеристик этих разновидностей порока. При клапанном ревматическом пороке за счет краевого сращения створок происходит истинное сужение аортального отверстия, и кровь узкой струей проходит через него, создавая вибрацию.

Такой порок характеризуется появлением типичного шума изгнания, систолическим дрожанием грудной стенки, «гребешком» на сфигмограмме, ослаблением II тона, малым и медленным пульсом. При дегенеративном кальцинозе стенозирование устья аорты определяется недостаточным раскрытием створок, но поскольку сращений между створками нет, между ними сохраняются щели (карманы), которые распределяют кровоток на несколько потоков.

Такое «распыление» кровотока не сопровождается систолическим дрожанием, отсутствует аортальный тон изгнания и «гребешок» на сфигмограмме. II тон на аорте сохранен, пульс обычно имеет нормальные характеристики и лишь иногда бывает малым и медленным. Часто дегенеративный кальцинированный порок сердца сочетается с кальцинозом митрального клапана, фиброзом и кальцинозом межжелудочковой перегородки. Изменения в перегородке могут быть причиной блокады ножек пучка Гиса и нарушений атриовентрикулярного проведения.

Создано /АОФ /