Клиническая картина ревматоидного артрита

Клиническая картина ревматоидного артрита

Наиболее частая локализация поражения — периферические суставы. Нередко развитию заболевания предшествует грипп, ангина, обострение хронической инфекции.

Отмечается связь с метеорологическими факторами, с периодами физиологической аллергизации (период полового созревания, послеродовый, климактерический периоды). В продромальном периоде РА уже можно выявить определенную утреннюю скованность в суставах у 1/3 больных.

Объясняют это тем, что пик выделения гидрокортизона в организме смещается с 7—8 ч утра на более поздние часы. Что касается начала заболевания, то оно чаще подострое, у трети больных появляется полиартралгия, у другой трети — артрит. Наиболее интенсивные боли появляются во второй половине ночи и угром, это так называемый «воспалительный ритм» болезни, к вечеру боли слабее.

Утренняя скованность обычно наблюдается у 95—100% больных, это нередко ощущается больными как симптом «тугих перчаток». Утренняя скованность соответствует активности болезни. Необходимо только учитывать, что симптом утренней скованности имеет диагностическую ценность при его продолжительности более 30 мин.

Реже имеет место острое начало, когда появляются резкие боли, припухлость, высокая лихорадка, обездвиженность. Еще реже отмечается медленное начало. В раннем периоде проявления болезни часто нестойкие, они возникают в виде полиартрита, реже — моноили олигоартрита.

По частоте поражения суставы можно поставить в следующем порядке: на первом месте стоит воспаление второго, третьего пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, затем следует поражение коленных и лучезапястных суставов и еще реже заболевание начинается с артрита локтевых и голеностопных суставов.

Следует помнить о том, что в начале болезни некоторые суставы при РА не поражаются, это так называемые суставы исключения, К ним относятся дистальные межфаланговые суставы, они чаще поражаются при остеоартрозе, I пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав V пальца. Имеется предположение, что поражение этих суставов в ранней фазе исключает РА, т.е., что при поражении этих «суставов исключения» имеется какое-то другое заболевание.

В ранней фазе болезни (экссудативной) преобладают экссудативные явления — припухание периартикулярных тканей, болезненность, ограничение движения. Может быть гиперемия кожи. При поражении крупных суставов гиперемии обычно нет. Продолжительность ранней фазы примерно около года. В дальнейшем развивается пролиферативно-экссудативная фаза, при которой имеется уже развернутая картина болезни, в этом случае развиваются не только поражения суставов, но и общие прогрессирующие явления, такие как слабость, исхудание, астения, субфебрильная температура тела.

В этой фазе уже имеется типичное стойкое поражение суставов. Оно заключается в дефигурации суставов, в сморщивании их капсулы, появлении контрактур, подвывихов, трофических изменений кожи; ладони нередко приобретают довольно интенсивную розоватую окраску, что получило название ревматоидных ладоней.

Деформация и дефигурация суставов часто дает ряд характерных клинических симптомов. Ульнарная девиация кисти, в основе которой лежит изменение костного аппарата и слабость мышц, изменяет форму кисти, которая приобретает сходство с плавниками моржа.

При внимательном рассмотрении кисти можно видеть разнообразные изменения, в зависимости от направления деформации по осям пальцев: пальцы могут формировать кисть в виде «лебединой шеи», «бутоньерки», «пуговичной петли». Вообще осмотр кисти у больного с подозрением на РА имеет очень большое значение, не случайно говорят, что ревматоидная кисть — это «визитная карточка» заболевания.

Кроме суставов кисти, как уже говорилось, поражаются и другие суставы — локтевой, плечевой; иногда вначале изменяются суставы стопы, обычно это II и IV пальцы; поражение I пальца на стопе и плюснефалангового сустава при РА бывает редко. Могут вовлекаться в процесс коленный и голеностопный суставы.

Важным и ранним внесуставным признаком является атрофия мышц, признак настолько ранний, что может развиваться через 1—2 нед. Изменения кожи необходимо всегда учитывать у больных с этим заболеванием. Имеется бледность, которая обусловлена, с одной стороны, анемией, а с другой — нарушением васкуляризации кожи, т.е. изменением тонуса кожи и капиллярного кровообращения.

Ранее отмечалось, что трофические изменения капилляров ладоней и дают эту розовую, иногда с цианотичным оттенком ладонь. Весьма характерны изменения ногтей трофического характера.

Особенное внимание необходимо обращать на наличие так называемого дигитального артериита; это мелкие коричневые очажки около ногтей, являющиеся результатом некроза вследствие ревматоидного васкулита.

Наличие дигитального артериита — это признак уже системности РА, признак генерализации васкулита; обычно при этом определяется в крови РФ. Следующим прогностически важным симптомом является наличие ревматоидных узелков.

Это один из диагностических критериев заболевания, он наблюдается примерно в 20—23% случаев. Эти узелки представляют собой изменения под кожей размером от горошины до лесного ореха, часто они локализуются вблизи локтей, на разгибательных поверхностях предплечья, но могут быть и в других областях. Узелки безболезненные, часто подвижные, но иногда спаяны с апоневрозом или костью. Они появляются обычно при серопозитивном РА и, как уже говорилось, являются признаком активности.

В ряде случаев имеется лимфаденопатия и увеличение лимфатических узлов, особенно при генерализации процесса. Поражение организма при РА не ограничивается суставами, может быть и вовлечение в процесс внутренних органов.

Долгое время выделяли особую форму РА — суставно-висцеральную. Сейчас этого понятия в нашей классификации нет, так как в него не включались такие важные проявления РА, как кожные узелки, полиневропатия, язвы голеней, поражения глаз. Отнести к висцеральным поражениям РА изменения внутренних органов не всегда легко, потому что у людей старшего возраста эти изменения могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями. Для характеристики этих проявлений РА был принят термин «внесуставные проявления РА», не очень удачное название, появился термин «ревматоидная болезнь», тоже слишком широкий и не очень понятный. Сейчас в классификацию введено название такого поражения «системные проявления ревматоидного артрита».

В основе этих системных проявлений лежат васкулиты. Считается, что они своим происхождением обязаны иммуноглобулинам и РФ. При РА описывается поражение легких (ревматоидное легкое), сердца (ревматоидное сердце). Это, по сути, такой же ревматоидный процесс только с локализацией внутри органов.

Отнести данное поражение внутренних органов к системным проявлениям РА можно только при исключении другого их происхождения и при наличии признаков активного РА, т.е. при наличии РФ, ЦИК, ревматоидных узелков и тд. РА может сопровождаться поражением почек разнообразного характера. Наиболее частым осложнением является амилоидоз почек, но может быть и картина различных форм ГН, нередко бывает пиелонефрит. Все эти поражения могут комбинироваться, давая понятие «ревматоидной почки». Нередко, особенно при тщательном обследовании, можно найти наличие полинейропатии, она встречается у 1—10% больных.

Глубокое поражение бывает редко, чаще — это расстройство чувствительности, могут быть болевые ощущения, но таких глубоких изменений как при УП обычно не бывает. В клинической картине РА встречаются особые синдромы, которые отличаются от обычного течения заболевания.

В частности, речь идет о так называемом синдроме Фелти, названному по фамилии автора, описавшего его в 1924 г. При этом синдроме имеется поражение суставов, но четко и рано выраженным является наличие лейкопении, на фоне которой появляется спленомегалия. Селезенка может быть различных размеров, иногда очень большой. Отмечается гиперпигментация кожи, нередко ее изъязвление, исхудание; это поражение чаще бывает у женщин.

За лейкопенией в дальнейшем могут появляться другие признаки гиперспленизма. При исследовании костного мозга у больных обнаруживается миелоидная гиперплазия с увеличением числа незрелых клеток, нередко увеличение количества лимфоцитов. Синдром Фелти проявляется системностью, как и другие тяжелые формы РА, при этом наблюдается большое количество АТ, в том числе и антинуклеарных, антинуклеарного фактора, могут быть единичные LE-клетки. Особенностью синдрома является еще и то, что при этой форме вследствие выраженной лейкопении больные склонны к вторичной инфекции.

Другую особенность, отличающую это заболевание, составляет положительный эффект от спленэктомии, во всяком случае, после нее отмечается примерно 80% ремиссий. Своеобразие синдрома Фелти заключается в том, что при нем, в отличие от других форм РА, отмечен положительный эффект от применения препаратов лития.

Установлено, что препараты лития обладают своеобразным действием на иммунную систему, а здесь поражение иммунной системы очень ярко выражено. Иногда при синдроме Фелти отмечается хорошее действие так называемой пульстерапии стероидными гормонами.

В диагностике РА, в определении его стадий большое значение имеют рентгенографические изменения, по которым определяются стадии заболевания. Различают 4 стадии этих изменений:

1) отсутствие деструктивных изменений, остеопороз эпифизов;
2) незначительное разрушение хряща и кости, сужение суставных щелей, единичные узуры костей;
3) значительное разрушение хряща и костей, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры костей, подвывихи, локтевая девиация кисти;
4) симптомы третей стадии плюс анкилоз. Лабораторные данные.

К специфическим изменениям можно отнести наличие РФ. Но, к сожалению, на ранних стадиях РФ не является диагностическим подспорьем, потому что до 6 мес течения заболевания он обнаруживается крайне редко (до 1 года — в 20—25% случаев). В крови отмечается лейкоцитоз или лейкопения (при синдроме Фелти), увеличение СОЭ, типичные белковые изменения, характерные для любого воспаления.

Они показывают активность процесса, нарастание аг-глобулина, позднее увеличение у-глобулина. В диагностике может помочь исследование синовиальной жидкости. Конечно, исследование ее осуществляется в специализированных учреждениях. У больных РА отмечается снижение ее вязкости, увеличение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда значительное до 60*10 в 9ст. /л.

Особенно характерно наличие рагоцитов, это нейтрофилы, ядро которых оттеснено, а внутри находится образование в виде виноградной грозди, представляющие собой фагоцитированные крупные ИК. Комплемент в синовиальной жидкости снижен, а его уровень остается нормальным.

Используется также биопсия синовиальной оболочки, но это доступно только специальным учреждениям. Чтобы понимать особенности течения болезни у конкретного больного, определить стадию болезни, ибо отсюда вытекают все лечебные мероприятия, необходимо классифицировать заболевание.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /