Клиническая картина. Подагра

Клиническая картина. Подагра

Наиболее типичное начало болезни — это острый подагрический приступ, в классическом виде — поражение I плюснефалангового сустава, что и привлекло в свое время внимание клиницистов далекого прошлого. Но ведь это возникает, как будто бы, на фоне здоровья, сама гиперурикемия не вызывает никакой симптоматики.

Давно отмечено, что существуют провоцирующие факторы, вызывающие этот острый артрит. Когда-то считалось, что подагра якобы — болезнь состоятельных лиц, которые злоупотребляют определенными пищевыми продуктами и напитками.

В отношении социального слоя сейчас уже можно сказать, что это не так. Но, действительно, определенная взаимосвязь какого-либо внешнего толчка с возникновением острого артрита имеется.

Самая древняя из причин, провоцирующих острый подагрический артрит,— прием алкоголя, но это может сказаться только при наличии предшествующих нарушений_метаболизма ферментов.

При приеме алкоголя нарушается обмен, в частности, усиливается образование мочевой кислоты, что ведет к увеличению гиперурикемии. Кроме того, продукты метаболизма алкоголя (в частности молочная кислота), блокируют экскрецию мочевой кислоты почками.

Также способствует этому и совершенно другой процесс — голодание. При голодании увеличивается содержание ацетона, что уменьшает секрецию почками мочевой кислоты, и это тоже может вызвать острое повышение содержание мочевой кислоты в крови. Нередко вспышка острого подагрического полиартрита возникает после травмы, инфекции, различных стрессорных воздействий.

Может иметь значение пища, избыток мясных, рыбных продуктов; особенно большое количество пуринов содержат такие продукты, как печень, ночки, телятина, молодая баранина. Когда концентрация уратов в крови, в синовиальной жидкости превышает определенный предел, когда реактивность организма вследствие внешних воздействий изменяется — начинается выпадение микрокристаллов уратов и развитие острого подагрического артрита.

При выпадение микрокристаллов в синовиальную оболочку возникает острый синовит, отсюда — резкие боли. Надо сказать, что хотя сам артрит возникает остро, нередко бывают предшественники этого состояния, причем характерны изменения функции ЦНС: меняется настроение людей, в момент самого подагрического приступа они становятся резко раздражительными, возбудимыми.

Итак, приступ начинается внезапно, часто ночью, возникают резЧайшие боли, иногда настолько сильные, что прикоснуться к суставу нельзя; сустав очень быстро отекает, становится синюшно-багровым, функция его резко нарушается. Такова типичная картина поражения плюс нефаланговых суставов.

Приступ обычно длится недолго, но он для больного он может быть очень тяжек по силе болевого ощущения; даже при таких поражениях, как РА, боли менее интенсивны, чем при подагрическом приступе.

Через 2—3 дня боли резко уменьшаются; естественно, что в настоящее время мы используем лекарственные средства для уменьшения боли, но она и сама со временем исчезает. Это — один из характернейших признаков подагрического артрита. Он может развиться и в других суставах.

Приступы начинают повторяться, в процесс вовлекаются другие суставы, может поразиться I плюснефаланговый сустав на другой стопе, появляются отложения уратов на кистях рук, развиваются полиартрит, включающий в себя не только плюснефаланговые суставы, но и крупные суставы, (коленные, локтевые, плечевые).

Поражение крупного сустава вызывает реакцию окружающих тканей, обычно при этом возникает отек, распространяющийся, скажем, на предплечье, кожа гиперемирована; так как в этих ситуациях у больного имеется высокая лихорадка и лейкоцитоз, все это вместе взятое напоминает картину флегмоны.

Хотя поражен-то, допустим, один лучезапястный сустав, но отек распространяется до локтя, рука делается багровой, это сочетается с болью и вышкой температурой тела, что и затрудняет диагностику.

Кроме поражения суставов, может быть и отложение уратов в коже, типичные тофусы. Они могут быть разного размера, все зависит от длительности заболевания. Тофусы могут располагаться, где угодно—на сухожильных влагалищах, на самих сухожилиях, на пальцах рук, наушной раковине, около локтей. Так как тофусы в коже наиболее заметны и специфичны, они относятся к одним из диагностических критериев.

Конечно, боли в суставах, особенно при острых приступах, переносятся больными тяжело, но не это определяет прогноз болезни. Подагра опасна в первую очередь поражением внутренних органов. Жизнь больных очень часто зависит от степени поражения почек, которое объединяется понятием «подагрическая нефропатия». Эго название предполагает самые разные процессы. Наиболее частый из них — образование уратных камней, т.е. развитие мочекаменной болезни.

Она бывает довольно часто, примерно у 25% больных подагрой. Раз возникает мочекаменная болезнь, то, следовательно, могут быть все ее последствия, в частности пиелонефрит с развитием почечной недостаточности. Отложение мочевой кислоты, нарушение процессов ее выделения может дать картину интерстициального поражения почек, при этом нередко возникает и поражение сосудов с последующим развитием нефросклероза Все выше описанные изменения могут сочетаться.

Нефрогенная АГ ведет к поражению сердца, головного мозга и всему, что может за этим последовать. Таким образом, спектр поражения суставов — самый разный, поражение почек при подагре тоже может быть разнообразным, поэтому нужны определенные критерии, чтобы правильно и вовремя поставить этот диагноз.

Разработаны различные диагностические критерии для диагностики подагры на ранней стадии. Нью-йорской ревматологической ассоциацией предложены следующие диагностические критерии (1979):

1) более одной атаки острого артрита;
2) воспаление сустава достигает максимума в первый день;
3) моноартикулярный характер поражения;
4) покраснение кожи над суставом во время атаки;
5) припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;
6) одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение суставов стопы;
8) подозрение на тофусы;
9) гиперурикемия;
10) асимметричное изменение сустава при рентгенографии;
11) субкортикальные кисты без эрозий;
12) отсутствие флоры в синовиальной жидкости.

Предложено, что если имеется 5 признаков, то это в 95,5% случаев — подагра. В 1963 г. в Риме на симпозиуме по диагностике ревматических болезней также предложены критерии для диагностики подагры.

Их значительно меньше: 1) повышение содержания мочевой кислоты (выше 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин); 2) тофусы; 3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости; 4) острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной ремиссией в течение 1—2 нед;

Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев. Это как будто бы просто, но более внимательный анализ этих критериев показывает, что не так.

Начнем с первого — повышение концентрации мочевой кислоты может быть вызвано другими заболеваниями (см. вторичные гиперурикемии), так что взятый в отрыве, этот критерий ничего не Дает. Тофусы появляются поздно, иногда через 5 лет существования болезни.

Чтобы установить наличие кристаллов в синовиальной жидкости, надо пунктировать сустав, что тоже представляет определенные сложности. Наконец, острые приступы могут отсутствовать, ибо заболевание не всегда с них начинается, может быть поражение не I плюснефалангового сустава, а других суставов.

Заболевание, как правило, прогрессирующее, но прогрессирует с разным темпом, все зависит от того, насколько будут поражены почки.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /