Клиническая картина остеоартроза

Клиническая картина остеоартроза

При остеоартрозе прежде всего вовлекаются в процесс наиболее нагруженные суставы нижних конечностей — тазобедренный и коленный, а также I плюснефаланговый сустав. Вначале обычно поражается один сустав, т.е. заболевание моноартикулярное, а затем в процесс вовлекаются и другие, часто симметричные, суставы.

Процесс начинается незаметно, болевых ощущений в этот период нет. Может появиться хруст при движении в суставах, затем — небольшие боли при физической нагрузке (это очень важный момент клинического проявления ОА).

С развитием болезни интен сивность боли возрастает, боли появляются уже при любой нагрузк в данном суставе и, что очень существенно, после нее. Важно обрг тить внимание на то, что болевой синдром может иметь четы выраженный «механический характер», т.е. в покое боли отсутств} ют, это отличает боль при остеохондрозе от боли, свойственно артриту, при котором она может быть не связана с физической нагрузкой. Таким образом, происхождение боли может быть объяснено непостоянным ограниченным реактивным синовитом.

Другим фактором развития боли может быть периартрит и третьим фактором — спазм мышц, который возникает при деформации суставов с изменением нагрузки на него. Возникновение боли при синовите объясняется следующим: при фагоцитозе фрагментов хряща лейкоцитами из них высвобождаются ферменты и кинины, это вызывает болевые ощущения.

Для остеоартроза характерны так называемые стартовые боли т.е. боль, возникающая с начала движения, которая потом может пройти. Объясняется это трением детрита на хрящевой поверхности, который в результате последующих движений выталкивается в полость сустава, и движение становится более свободным.

Синовит может сопровождаться тенобурситом, когда боли появляются при сокращении определенных сухожилий. Ранее уже говорилось о рефлекторном спазме мышц как причине болевых ощущений. Возможно, имеет значение и прогрессирующий фиброз капсулы, при котором происходит сдавление нервных стволов в ней. При обсуждении патогенеза ОА обращалось внимание на нарушение кровообращения в субкортикальных слоях эпифиза.

Венозная гиперемия и стаз в субхондральной части кости может вызывать тупые, иногда сильные, ночные боли; они утром исчезают, когда человек начинает двигаться. Особым явлением, свойственным ОА, является наличие так называемых «суставных мышей» — кусочков хряща, которые отошли от хрящевого диска и попали в полость сустава, они иногда могут заклинивать сустав; в этом случае человек не может осуществить движение в суставе.

С развитием болезни нарастает ограничение подвижности. Оно связано с болью при движении: больной старается щадить поврежденную конечность, сустав. Вслед за мышечным спазмом, о котором уже говорилось, возникают мышечные контрактуры. Постепенно развивается деформация суставов, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и капсулы, развитием краевых остеофитов, разрушением хряща и кости.

Так как хрящевая поверхность с течением времени исчезает, начинается трение кости о кость, за субхондральным склерозом следует атрофия кости. Известна атрофия вплоть до костномозгового канала. В деформации сустава играет роль и так называемая ремодуляция суставной поверхности, т.е. там, где хрящ исчез, суставная поверхность меняется, и поэтому изменяется ось сустава.

Отсюда возникает и деформация, отсюда могут быть подвывихи за счет атрофии мышц и растяжения связок. Главным при остеоартрозе является деформация за счет костных изменений, в отличие от с артритов, при которых деформация суставов в значительной мере происходит за счет мягких периартикулярных тканей.

Периодически при наличии реактивного синовита появляется небольшая припухлость, иногда — незначительный выпот. При реактивном синовите можно определить болезненные точки, так как этот процесс ограниченный; болезненные точки определяются в местах прикрепления сухожилий.

Особенно четко больные с поражением коленных и тазобедренных суставов ощущают боль при подъеме и спуске по лестнице. Наибольшее ограничение подвижности суставов наступает при развитии коксартрозов.

В диагностике деформирующего ОА имеет значение рентгенография. Рентгенологические изменения делят на 3 степени:

1) контуры эпифизов сочленяющихся костей сохранены, суставная щель равномерная, но несколько сужена; определяются иногда незначительные костные разрастания в тех местах, где имеет место перегрузка суставов;

2) появляются изменения контуров сустава, неравномерное сужение суставной щели, обусловленное поражением покровного хряща; определяется склероз субхондральных пластин, появляются более выраженные краевые костные разрастания в области эпифизов;

3) контуры суставных концов неровные, определяются весьма обширные костные разрастания, резкое сужение суставной щели, ее неравномерность.

Одним из наиболее частых симптомов болезни являются так называемые геберденовские узелки на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов. Они плотные, так как обусловлены краевыми костными остеофитами, иногда болезненные.

Это особый вариант остеоартроза, он бывает примерно у 20% больных, особенно у женщин в менопаузе; чаще всего страдают I и III пальцы. Это заметный косметический дефект, функция нарушается относительно мало.

Более редко подобные узелки бывают в области проксимальных межфаланговых суставов, они называются узелками Буше. Весьма характерным поражением кисти при ОА является изменение I пястно-фалангового сустава, которое выражается в том что палец резко приводится к кисти, и появляется так называемая «квадратная кисть».

Наиболее тяжелым видом ОА является коксартроз, он возникает примерно в 42% случаев. Заболевание также начинается постепенно, вначале ограничивается внутренняя ротация бедра, потом отведение, затем приведение, наконец, сгибание и разгибание.

При этом рентгенологически находят очень большие изменения, уплощается и смещается головка бедренной кости, на краях ее имеются остеофиты. Головка бедренной кости напоминает шляпку гриба. Естественно, это резко ограничивает все движения, изменяется вертлужная впадина, и именно эти поражения больше всего и приводят к инвалидизации, так как человек лишается движения в тазобедренном суставе.

Другим проявлением ОА является поражение коленного сустава (гонартроз). Основным клиническим проявлением гонартроза являются боли механического типа, особенно при ходьбе по лестнице.

При пальпации коленного сустава отмечается местная болезненность, уплотнение сумки сустава, интраартикулярный хруст. Постепенно развивается деформация сустава, его девиация; из-за ослабления боковых связок при латеральных движениях может появиться нестабильность сустава (симптом «выдвижного ящика»).

Весьма сложна дифференциальная диагностика остеоартроза, особенно когда нет таких четких изменений, как геберденовские узелки, в этом случае приходится дифференцировать прежде всего от воспалительных изменений и РА. Однако заметные клинические отличия всетаки есть. При ОА нет внутренней скованности, узурации суставных поверхностей, развития анкилозов и, самое главное, общих признаков воспаления, свойственных РА, т.е. отсутствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз, диспротеинемия, РФ и тд.

См. по теме: Ревматические болезни

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /