Клиническая картина митрального стеноза

Клиническая картина митрального стеноза

Клиническая картина митрального стеноза отражает степень расстройств гемодинамики. При не резком стенозе жалобы отсутствуют, и больные могут выполнять значительную физическую нагрузку. Первой жалобой, возникающей уже на этапе пассивной легочной гипертензии является одышка. Вначале она возникает при физических напряжениях, когда происходит переполнение легочных капилляров. Одышка нередко сопровождается кашлем, сухим или с небольшим количеством мокроты.

Признаками застоя в малом круге кровообращения с нарушением газообмена являются жалобы на сердцебиение и повышенную утомляемость.

При высокой легочной гипертензии появляются эпизоды кровохаркания за счет диапедеза эритроцитов и приступы сердечной астмы. Сначала они возникают при нагрузке, а затем могут появляться ночью вследствие переполнения легочных сосудов при горизонтальном положении больного. Ввиду усиления одышки в положении лежа больные стремятся занять положение полусидя.

Иногда появляются боли в области сердца ноющего или колющего характера, не связанные с физической нагрузкой. Лишь в редких случаях отмечаются типичные стенокардитические боли. Кардиалгии объясняются давлением увеличенного сердца на переднюю грудную стенку, недостаточным кровоснабжением гипертрофированного правого желудочка, сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

При развитии застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье вследствие увеличения печени и на появление отеков на ногах. На короткий период после формирования периферических отеков несколько уменьшается одышка и исчезают приступы удушья. Это происходит в результате относительной разгрузки малого круга кровообращения за счет застоя крови в большом круге. Но затем одышка вновь усиливается и учащаются приступы сердечной астмы, так как опять нарастает застой крови в легких.

При осмотре больных с умеренным митральным стенозом каких-либо особенностей не выявляется, но при нарастании стеноза появляется акроцианоз, цианотический румянец на лице — facies mitralis. Цианоз усиливается при физической нагрузке в связи с нарастанием гипоксии.

Если порок развился в молодом возрасте или имеет большую давность, то может наблюдаться выпячивание грудной стенки в области сердца — «сердечный горб», постепенно формирующийся за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка. Визуально и пальпаторно определяется пульсация по левому краю грудины (сердечный толчок) и эпигастральная пульсация — признаки гипертрофии правого желудочка. Пальпаторно в области верхушки сердца иногда удается определить диастолическое дрожание («кошачье мурлыкание»), а во II — III межреберье слева от грудины пульсацию легочной артерии, соответствующую акцентированному II тону при высокой легочной гипертензии.

При перкуссии сердце расширено вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо вследствие увеличения правых камер сердца. Увеличение сердца влево обычно связано с комбинацией митрального стеноза и недостаточности митрального клапана. Но иногда увеличение влево объясняется резкой дилатацией правого желудочка, когда он отодвигает левый желудочек влево и назад. В этих случаях четко определяется сердечный толчок и не определяется верхушечный толчок в результате смещения верхушки сердца назад.

Аускультативная картина митрального стеноза уже подробно обсуждалась нами. Следует еще раз подчеркнуть высокую диагностическую значимость аускультативных признаков митрального стеноза.

Характеристики пульса обычно изменяются при выраженном стенозе. Наполнение пульса уменьшается, в некоторых случаях пульс на левой руке оказывается слабее, чем на правой (pulsus differens). Происхожденис этого симптома объясняется сдавлением левой подключичной артерии значительно увеличенным левым предсердием. Митральный порок часто осложняется развитием мерцательной аритмии.

Уровень артериального давления остается нормальным с некоторой тенденцией к снижению систолического давления вследствие уменьшения сердечного выброса при резком стенозе.

Инструментальное исследование позволяет верифицировать диагноз митрального стеноза, но диагностическая ценность разных инструментальных методов неравнозначна.

ЭКГ - исследование оказывается весьма ценным в выявлении признаков гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, уточнении характера часто возникающих нарушений сердечного ритма.

ФКГ, представляющая собой графическую запись сердечных тонов и шумов, объективизирует результаты аускультации и в этом смысле является дополнительным методом. Все же визуализация звуковых симптомов порока помогает объективизировать диагностику, оценить динамику порока. ФКГ помогает анализу соотношений тонов и шумов во времени в течение сердечного цикла. Уже говорилось о том, что при митральном стенозе происходит запаздывание закрытия митрального клапана в связи с повышением давления в левом предсердии. Это можно оценить на ФКГ по интервалу Q — I тон.

В норме интервал от начала электрических процессов в желудочках (начало желудочкового комплекса на синхронно записанной ЭКГ) до начала механических процессов (появление осцилляций I тона при закрытии митрального клапана) находится в пределах 0,05—0,06 с. При повышении давления в левом предсердии диастолический кровоток через митральное отверстие сохраняется дольше обычного, и митральный клапан закрывается позже по отношению к началу возбуждения желудочков. Интервал Q — I тон увеличивается в зависимости от степени стеноза до 0,07—0,1 с.

ФКГ позволяет регистрировать характерный признак митрального стеноза — звук открытия митрального клапана (ЗОМК). Интервал 11 тон — ЗОМК при митральном стенозе находится в пределах 0,06—0,12 с и имеет обратную зависимость от степени стеноза — чем резче стеноз, тем короче этот интервал.

Рентгенологическое исследование позволяет определить увели чение отдельных камер сердца, оценить состояние сосудов малого круга. Рентгенография в переднезадней проекции выявляет сглажи вание талии сердца за счет увеличения левого предсердия, расшире ния дуги легочной артерии и увеличения правых камер сердца. Легочная гипертензия характеризуется расширением корней легких и признаками периферического застоя.

Увеличение левого предсердия выявляется в косых проекциях с контрастированием пищевода — пищевод отклоняется назад по дуге малого радиуса.

Диагностическую ценность имеет томография сердца. При митральном стенозе выявляется увеличение поперечника левого предсердия, в результате чего угол бифуркации трахеи становится прямым. Дуга легочной артерии расширена.

Достоверные признаки митрального стеноза дает эхокардиография. Раскрытие неизмененного митрального клапана характеризуется разнонаправленным движением створок, которые расходятся к стенкам желудочка. Наличие сращений между створками при митральном стенозе приводит к тому, что меньшая по размерам задняя створка подтягивается открывающейся передней створкой вперед. Створки клапана в момент открытия совершают однонаправленное движение. Это патогномоничный признак митрального стеноза.

Кроме этого на ЭхоКГ регистрируется снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и уменьшение амплитуды ее движения вследствие уменьшения скорости и объема наполнения левого желудочка. Наблюдается увеличение диаметра левого предсердия и правого желудочка.

Двухмерная ЭхоКГ позволяет оценить площадь митрального отверстия. Допплерэхокардиография дает возможность количественно определить градиент давления.

Диагноз митрального стеноза устанавливается с учетом жалоб и клинических проявлений порока, которые разделяются на группу прямых и группу косвенных признаков. Прямые признаки непосредственно свидетельствуют о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. К ним относятся:

1) клапанные признаки (усиленный I тон, тон открытия митрального клапана, интервальный диастолический шум);
2) левопредсердные (увеличение левого предсердия при инструментальном исследовании); 3) ЭхоКГ-признаки митрального стеноза.

Косвенные признаки характеризуют тяжесть заболевания и свидетельствуют о расстройстве гемодинамики в малом и большим кругах кровообращения. Косвенные признаки состоят из следующих групп симптомов:

1) легочные признаки, связанные с застоем в малом круге кровообращения (одышка, приступы сердечной астмы, кровохарканье, расширение легочной артерии и ее ветвей);
2) правожелудочковые (инструментальный признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, симптомы нарушения кровообращения в большом круге).

Течение митрального стеноза характеризуется расстройствами гемодинамики, в которых можно выделить три периода.

Первый период — компенсация клапанного дефекта левым предсердием. Больные еще не предъявляют жалоб, так как легочной гипертензии еще нет. Гипертрофия и гиперфункция левого предсердия обеспечивают достаточное наполнение левого желудочка при нерезком сужении митрального отверстия. Но при объективном исследовании уже выявляются прямые признаки порока.

Второй период — легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. Именно в этом периоде появляются жалобы на одышку, сердцебиение, возможны приступы удушья, кровохарканье. Симптоматика порока представлена прямыми и косвенными признаками.

Третий период — правожелудочковая недостаточность. Декомпенсация правого желудочка приводит с генерализации гемодинамиче-ских расстройств с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. При существенной дилатации правого желудочка возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

Клиническая картина митрального стеноза характеризуется многочисленными и разнообразными осложнениями, которые могут быть представлены следующим образом.

I. Осложнения, связанные с нарушением кровообращения в малом круге.
Сердечная астма и острый отек легкого.
Кровохарканье, легочное кровотечение.
Аневризма легочной артерии.
Инфекционные осложнения (бронхит).

II. Расстройства сердечного ритма и проводимости.
Мерцательная аритмия.
Другие нарушения ритма и проводимости.

III. Нарушение кровообращения в большом круге.
Хроническая застойная недостаточность кровообращения.

IV. Тромбоэмболические осложнения.

V. Прочие осложнения.
Парез гортани.
Сдавление левого основного бронха.

Основные причины сердечной астмы и отека легких уже рассмотрены выше, но следует еще раз отметить их патогенетическую связь с легочной гипертензией вследствие наличия двух барьеров на пути кровотока, а не с острым ухудшением сократительной функции левого желудочка. Клиническая картина сердечной астмы при митральном стенозе идентична той, что возникает при острой левожелудочковой недостаточности.

Методы купирования сердечной астмы при митральном стенозе и острой левожелудочковой недостаточности принципиально одинаковы. Но при пороке акцент в лечении следует перенести на снижение давления в малом круге, а не на кардиотоническую терапию. При стенозе кардиотоники (сердечные гликозиды), усиливая насосную функцию правого желудочка, могут даже увеличить кровенаполнение сосудов малого круга.

Кровохарканье также связано с легочной гипертензией и является результатом диапедеза эритроцитов и разрыва варикозно расширенных сосудистых анастомозов между венами малого круга и бронхиальными венами большого круга. Анастомозы (шунты) межг ду легочными венами (малый круг) и бронхиальными венами (большой круг) играют роль компенсаторного механизма, предупреждающего чрезвычайный подъем давления в системе малого круга за счет сброса части крови в большой круг.

Но быстрое повышение венозного давления в малом круге по типу гипертонического криза приводит к кровохарканью и даже легочному кровотечению. Повышение давления в малом круге может сопровождаться аневризматическим расширением легочной артерии, что четко выявляется при рентгенологическом исследовании. Длительный застой крови в легких с нарушением вентиляционной и дренажной функций уменьшает ре-зистентость больных пороком к бронхолегочным инфекциям — часто развивается симптоматика хронического бронхита.

У больных с митральным стенозом могут возникать любые нарушения сердечного ритма и проводимости. Но на определенном этапе развития порока практически обязательно развивается мерцательная аритмия. Это связано с развитием дистрофических изменений в миокарде гипертрофированного и растянутого левого предсердия, которые создают условия для эктопической активности по типу re-entry. В последующем происходят изменения и в правом предсердии. Исчезновение систолы предсердий, нерегулярность желудочкового ритма при мерцательной аритмии способствуют нарастанию гемодинамических расстройств и прогрессированию недостаточности кровообращения.

В растянутом левом предсердии и на измененных клапанах нередко образуются тромбы. Отрываясь, тромбы с током крови проходят через левый желудочек в аорту и попадают в различные сосуды большого круга. Эмболы попадают в сосуды головного мозга, почек, селезенки, нижних конечностей, кишечника. Это сопровождается развитием некроза в соответствующих органах. Чрезвычайно способствует развитию тромбоэмболических осложнений мерцательная аритмия.

Но у больных митральным стенозом наблюдаются тромбоэмболические осложнения и в сосудах малого круга с развитием инфаркта легкого. Причины этого — местные тромбозы сосудов малого круга в результате замедления кровотока и застоя крови. Кроме этого, источником эмболов могут быть флеботромбозы вен нижних конечностей, малого таза при застойных явлениях в большом круге кровообращения.

У больных с выраженным митральным стенозом иногда отмечается осиплость голоса (симптом Ортнера). Этот симптом связан с параличом левой голосовой складки в результате механического сдавления левого возвратного нерва резко увеличенным левым предсердием.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /