Клиническая картина энтероколита

Клиническая картина энтероколита

Уже говорилось, что следует рассматривать раздельно изменения, связанные с поражением тонкой кишки и связанные с поражениями толстой кишки. Еще раз подчеркиваю, что клинически это не так просто, выявить нарушение функции тонкой кишки.

Хронический энтерит

Различают 3 степени тяжести синдрома нарушенного всасывания. Рассмотрим, из чего же складываются основные процессы, свойственные самому хроническому энтериту, как составной части того общего заболевания, о котором идет речь.

Ранее сообщалось, что при энтерите происходит атрофия ворсинок, ослабляется сорбционный процесс, нарушается пристеночное пищеварение, возникает нарушение гидролиза пищевых продуктов, и полостного пищеварения. Нарушение гидролиза пищевых продуктов вызывает появление так называемого местного энтерального синдрома, или, как его еще называют, малдигестии.

Состояние малдигестии клинически проявляется вздутием живота (метеоризм), а накопление газов в кишечнике называется флатуацией или флатуленцией. Оно, конечно, имеет связь с моторными нарушениями. Это вызывает неприятные ощущения, распирающие боли в области пупка, урчание, а в дальнейшем и нарушения стула.

Дело в том, что неполный гидролиз в тонкой кишке вызывает повышение осмотического давления в полости кишки, а в норме оно всегда уравновешено между полостью кишечника и кровью. Следовательно, в кишечнике задерживается жидкость, а всасывание жидкости в тонкой кишке чрезвычайно велико, ведь, помимо пищи, в тонкую кишку за сутки у человека поступает около 8 л пищеварительных соков (слюна, желудочный сок, панкреатический сок, желчь, кишечный сок).

А тут еще неполный гидролиз, повышено осмотическое давление в полости кишки. Следовательно, жидкость всасывается плохо, накапливается в просвете кишке. Отсюда урчание, отсюда плохое пищеварение, появляются неприятные ощущения в животе, боли и кашеобразный стул.

Вследствие нередко уже приобретенной ферментной недостаточности у таких больных появляется непереносимость некоторых пищевых продуктов, например молока.

При осмотре такого больного в период обострения, естественно, кроме вздутия можно определить диффузную болезненность в животе, плеск в терминальном отделе подвздошной кишки. Кроме нарушения пищеварения, в дальнейшем в тонкой кишке появляется нарушение процессов всасывания, возникает синдром нарушенного всасывания, который носит название малабсорбция.

Этот синдром может быть выражен в разной степени, может быть и очень тяжелым. При малом всасывании (нарушается всасывание всех ингредиентов пищи) неизбежно наступит нарушение обмена веществ — белкового, жирового, углеводного, минерального.

Изменение водно-солевого обмена происходит ввиду недостаточного поступления ферментов и гидрокарбонатов поджелудочной железы, нарушается всасывание кальция, что может вызвать глубокие нарушения его обмена: могут развиться остеопороз, снижение уровня кальция в крови.

Очень важным является нарушение обмена витаминов, потому что нарушается всасывание как жирорастворимых витаминов, так и водорастворимых. Отсюда наступает гипополивитаминоз, а нарушение всасывания белков и потеря белка с кишечным содержимым, нарушенная проницаемость мембран кишечной стенки ведут к гипопротеинемии и к анемии.

В клинической картине прежде всего обращает на себя внимание местный энтеральный синдром, или синдром энтеральной диспепсии, о котором уже сообщалось.

Характерно наличие обильного, не очень частого (4—6 раз в день) стула, полифекалия, т.е. увеличение количества каловых масс (более 1— 1,5 г). Кал светло-желтый из-за невосстановленного билирубина, имеет кислую реакцию. При длительном течении болезни, как уже указывалось, развивается синдром нарушения всасывания, или малабсорбция.

Вторым важным признаком хронического энтерита является наличие энтерального копрологического синдрома. Этот синдром складывается из наличия остатков непереваренной пищи, капель нейтрального жира (стеаторея), кристаллов жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечных волокон (креаторея), и свободно лежащих внеклеточно зерен крахмала (амилорея).

Гноя и слизи в копрограмме обычно нет. Можно использовать пробы, позволяющие определить всасывание в тонкой кишке, это пробы с приемом калия йодида и определение затем его в слюне (в норме он появляется через 5—6 мин); проба с глюкозой, которая покажет в этих случаях отсутствие подъема гликемической кривой больше, чем на 25%.

Наконец, можно использовать довольно сложное и медленное определение всасывания с применением радионуклидов (меченого казеина, альбумина, витамина В12 и др.). Можно также использовать определение кишечных ферментов в содержимом тонкой кишки.

В первый период болезни активность этих ферментов обычно повышена, при прогрессировании заболевания она падает. В настоящее время весьма информативна аспирационная биопсия слизистой оболочки тонкой кишки, которая позволяет уточнить характер поражения, его глубину.

В биоптате, изучая пристеночное пищеварение, можно выявить его нарушение при энтерите. Рентгенологическое исследование, по сути дела, мало дает для диагностики энтероколита, в первую очередь речь идет об усилении пассажа взвеси бария сульфата в тонкой кишке.

Хронический колит

Теперь рассмотрим те изменения, которые развиваются при хроническом колите. Морфологически при хроническом колите в зависимости от выраженности процесса наблюдается отек и инфильтрация слизистой оболочки, ее гиперемия, наличие слизи, которая покрывает слизистую оболочку, возможно наличие эрозий, а с прогрессированием процесса развивается и атрофия.

Клиническая картина хронического колита проявляется, с одной стороны, местным колитическим синдромом, а с другой — нарушениями пищеварения, т.е. кишечной диспепсией.

Местный колитический синдром обусловлен, прежде всего, нарушением моторной деятельности толстой кишки, появляются схваткообразные боли в животе с обычной локализацией в подвздошной области, но могут быть и боли около пупка, особенно при поражении поперечной ободочной кишки.

Локализация этих болевых ощущений в значительной степени связана с поражениями определенных участков толстой кишки, т.е. с региональными колитами.

Диспепсический синдром складывается из следующих признаков. Во-первых, это чередование поносов и запоров, вздутие живота, ложные позывы, т.е. тенезмы, 15—20 раз в день, аявления диспепсии могут выражаться, как уже говорилось, в двух видах.

Первое — это бродильная диспепсия. Она проявляется вздутием живота, урчанием, явлениями кишечного дискомфорта, болями в животе, которые обычно уменьшаются после отхождения газов; поносы нечастые, до 5 раз в день; отмечается ухудшение состояния после употребления легкобродящих углеводов.

В копрограмме при бродильной диспепсии находят незначительное количество мыл и жирных кислот, очень много крахмала, переваренной клетчатки и эозинофильной флоры. Содержание органических кислот в суточном количестве кала существенно увеличено.

Для гнилостной диспепсии, также обусловленной нарушением пищеварения в толстой кишке, характерен кашеобразный темно-коричневый кал с щелочной реакцией, с гнилостным запахом, значительное количество переваренной клетчатки, содержание других ингредиентов в копрограмме не превышает норму; резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.

Таким образом, при хроническом колите при наличии указанных синдромов мы можем определить болезненность при пальпации толстой кишки, отдельные участки ее спастически сокращены. Все это может происходить на фоне синдрома интоксикации, обычно не резко выраженном, в виде повышенной температуры тела, похудания.

Естественно, что вся симптоматика при обострении болезни будет более ярко выражена. В диагностике хронического колита, кроме клинической картины, большое значение имеет копрограмма, наличие признаков воспаления, т.е. слизи с лейкоцитами и эритроцитами, наличие бродильной или гнилостной диспепсии.

Большую роль играют такие исследования, как ректороманоскопия, которая позволяет визуально определить изменения в прямой, в сигмовидной кишке и дать соответствующую оценку им; при необходимости может быть произведена биопсия.

С развитием эндоскопических методов исследования в клиническую практику вошел и метод эндоскопии (колоноскопия), т.е. осмотра внутренней поверхности толстой кишки с помощью эндоскопа, при этом можно не только оценить морфологические изменения в самой кишке, но при необходимости взять участок для биопсии. Этот метод чрезвычайно обогатил клиническую практику.

Не потерял своего значения и рентгенологический метод, однако он важен не столько для диагностики колита, (выявления моторных нарушений), сколько для исключения других заболеваний толстой кишки, которые могут протекать с клинической картиной, аналогичной колиту.

В первую очередь имеются в виду такие заболевания, как полипоз, опухолевые процессы, НЯК и т.п. Все это вместе взятое с учетом данных исследования слизистой оболочки позволит точно поставить диагноз. Естественно, что для определения этиологии болезни может большую помощь оказать бактериологическое исследование, т.е. посев кала, а также микроскопическое исследование в поисках различных инфекций.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /