Классификация недостаточности кровообращения

Классификация недостаточности кровообращения

Классификация. У нас в стране принята классификация СН, утвержденная давно (в 1935 г.) на XII Всесоюзном съезде терапевтов; авторами ее является группа исследователей (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Ланг). Эта классификация прошла хорошую проверку временем, ни одна классификация не существует столь длительное время. Объясняется это ее простотой и четким клиническим обоснованием. По этой классификации, хроническая недостаточность кровообращения, или, точнее, хроническая СН, делится на 3 стадии.

I стадия — начальная, скрытая, характеризуется отсутствием в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Такие клинические проявления, как одышка, тахикардия, быстрая утомляемость, появляются только при физическом напряжении. 

II стадия характеризуется наличием признаков недостаточности кровообращения уже в покое: одышка и тахикардия более выражены и обнаруживаются при легкой физической нагрузке или становятся постоянными. Эта стадия разделяется на два периода:

А — отмечается недостаточность одного левого или правого сердца — застой в малом круге при недостаточности левого сердца и застой в большом круге при недостаточности правого сердца (увеличение печени в умеренной степени, ее болезненность, отеки на ногах, которые появляются к вечеру, а к утру исчезают); Б — наблюдается недостаточность обеих половин сердца, застой в малом и большом круге кровообращения, печень значительно увеличена и болезненна, отеки могут быть резко выраженными.

III стадия — терминальная, отличается от II Б стадии необратимостью; ее было< предложено называть дистрофической, так как и в самом сердце и во всех органах возникают необратимые морфологические и дистрофические изменения. При этой стадии полное восстановление компенсации невозможно.

Иногда эти периоды называют не стадиями, а степенями. ВОЗ принята классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов. Она встречается в отечественной литературе, хотя большинство авторов приводят ее только в качестве примера. Нью-Йоркская классификация предполагает деление СН на 4 класса.

I класс — минимальная степень нарушения функций миокарда. Имеется его гипер трофия без клинических признаков недостаточности, при нормальном минутном объеме кровообращения и отсутствии расстройств циркуляции. В нашем понимании здесь СН нет или в крайнем случае — это I стадия, поскольку ее главным признаком является гипертрофия сердца.

II класс характеризуется дисфункцией миокарда, но нормальным минутным объемом кровообращения, так как он поддерживается за счет резервных механизмов, что ведет к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке и давления в легочной артерии (венозного), которое еще более возрастает при физической нагрузке. При этом появляется утомляемость, одышка, минутный объем кровообращения увеличивается, но недостаточно.

III и IV классы характеризуются дальнейшим нарастанием гемодинамических нарушений и клиническими проявлениями декомпенсации.

В этой классификации спорным, конечно, является I класс, потому что он характеризуется гипертрофией. Известен рядзаболе-ваний, при которых гипертрофия возникает достаточно рано, например при ГБ. Таким образом, при любой АГ, относящейся ко II стадии болезни, по ВОЗ, автоматически по этой классификации мы уже имеем недостаточность кровообращения. И, наконец, недостатком является отсутствие четкого разделения меходу III и IV классами.

А достоинство этой классификации заключается в том, что она допускает возможность перехода из более высокого класса в более низкий, так сказать, «по номеру», в ней нет термина «стадия». Но эта классификация, как уже говорилось, у нас в стране распространена очень мало.

Существуют и другие классификации, которые предполагают разделение I стадии на две (I А и I Б ), III стадию тоже предложено делить на две (III А и III Б). Однако для того, чтобы разделить эти стадии необходимо достаточно сложное инструментальное изучение гемодинамики, в то время как обычная классификация предполагает деление СН на стадии или степени по чисто физическим данным. Это существенно, так как на практике для того, чтобы диагностировать СН мы инструментально не изучаем нарушения гемодинамики.

Патогенез. Вначале рассмотрим, как развивается СН при перегрузке давлением.

При перегрузке давлением снижается сердечный выброс, сердце работает против повышенного сопротивления, будь то высокое артериальное давление или стеноз устья аорты. Таким образом, снижается сердечный выброс, повышается внутримиокардиальное напряжение, миокард работает против высокого напряжения, отсюда рано возникает его гипертрофия. Вот почему американцы относят гипертрофию миокарда к I классу недостаточности кровообращения. Низкий венозный приток приводит к расширению полости только после развития недостаточности кровообращения, т.е. все пока ограничивается гипертрофией миокарда. При этом ударный объем не изменяется, но только пока гипертрофированный миокард справляется с этим сопротивлением.

Если же развивается недостаточность, то ударный объем уменьшится, уменьшится фракция выброса.

Что такое фракция выброса? В норме желудочек изгоняет примерно 60—70% крови, которая в него поступает, в нем остается 30—40% ее. При СН желудочек изгоняет 20—30% от общего объема поступившей в него крови, а 70% остается; вот это и есть снижение фракции выброса. Это — следствие снижения сократительной функции миокарда.

При перегрузке объемом происходят следующие изменения. Если при перегрузке давлением снижается сердечный выброс, то при перегрузке объемом, например при недостаточности аортального клапана, выброс увеличивается. Происходит ранняя дилатация желудочка, и только потом наступает запаздывающая гипертрофия. Увеличивается диастолическое давление в желудочке, поскольку во время диастолы в него поступает большее количество крови. Таким образом, присоединяется вторичная перегрузка давлением левого предсердия и, соответственно, повышается давление в легочных венах.

При первичном поражении миокарда большую роль играет его асинергия, она обычно возникает при поражении более 30% его площади. С одной стороны, следовательно, возникает гипокинезия пораженных участков, например вследствие кардиосклероза, а с другой стороны — гиперкинезия интактных отделов миокарда. При ишемии миокарда (при стенокардии, ИМ), очень быстро наступает а- или гипокинезия ишемизированного участка. То же самое возникает при любом другом первичном поражении миокарда. В этих случаях также возникает относительная недостаточность митрального клапана, отягощающая недостаточность кровообращения, повышение венозного давления в малом круге, ведущее в конечном счете к гипоксемии, повышению артериального давления.

Это общие закономерности, которые объясняют несколько различный патогенез развития СН в зависимости от начального механизма ее развития. Провоцировать развитие СН при прочих равных условиях существовавшего ранее заболевания сердца и сосудов могут ТЭЛА, инфекции, анемии, тиреотоксикоз, аритмии (особенно мерцательная аритмия), миокардиты, эндокардит и т.п.

Когда-то шли споры о том, что лежит в основе СН при ее развитии: уменьшенный сердечный выброс или венозный застой. В настоящее время все объединилось в общую схему.

Снижение насосной функции сердца вызывает ухудшение кровообращения в органах и тканях. Это ведет, в частности, к снижению кровоснабжения почек, т.е. уже на этом этапе в патогенез включается почечное звено. Недостаточный выброс, снижение минутного объема кровообращения ведет к снижению артериального давления. В ответ на это увеличивается активность симпатико-адреналовой системы, которая проявляется, в частности, в гиперпродукции норад-реналина, что обуславливает констрикцию артериол и вен.

Констрикция артериол ухудшает кровоснабжение почек, что усиливает активизацию почечного звена, еще больше ухудшает кровоснабжение органов и тканей. Недостаток кровоснабжения почек, обусловленный, с одной стороны, малым выбросом, а с другой — повышением тонуса артериол вследствие активизации симпатико-адреналовой системы, приводит к активизации системы ренин-ан-гиотензин-альдостерон (РААС).

Активизация системы ренин-ангиотензин в конечном счете приводит к образованию ангиотензина II, который еще больше увеличивает спазм периферических сосудов, в том числе и почечных. С другой стороны, выделение ангиотензина II включает систему альдостерона.

Альдостерон повышает реабсорбцию натрия, увеличивается ос-молярность плазмы, что в свою очередь, вызывает увеличение продукции антидиуретического гормона гипофиза (АДГ). Таким образом, возникает задержка жидкости. Отсюда появляется повышение ОЦК, которое, обусловлено, с одной стороны, задержкой жидкости вследствие гиперпродукции альдостерона и АДГ, с другой — усиленным выбросом эритроцитов из костного мозга, вызванного его гипоксией.

Увеличение ОЦК при наличии повышения венозного тонуса и венозного давления приводит к отекам. Увеличивается венозный возврат к сердцу. Увеличение венозного возврата вызывает переполнение малого круга кровообращения, что в свою очередь ведет к увеличению наполнения левого желудочка, возникает перегрузка его объемом. Увеличивается диастолическое наполнение левого желудочка, что ведет к дилатации сердца и прогрессирующему снижению сердечного выброса. Таким образом, круг замыкается: все начинается со снижения сердечного выброса, а в конечном счете дело доходит уже до венозного застоя. Вот это и объединяет теорию застойной недостаточности и теорию малого выброса.

Это только общая схема. Конечно, в процессе развития СН включаются и другие круги нейрогуморальной регуляции кровообращения. Организм пытается компенсировать возникающее нарушения гемодинамики.

Начинается все это, как уже говорилось, с раздражения симпатико-адреналовой системы: тахикардия, повышение тонуса артериол, мобилизация крови из депо. Кроме того, осуществляется рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий, который также ведет к тахикардии.

Включается механизм Франка — Старлинга, когда при увеличении диастолической перегрузки усиливается систола (до определенного предела). Компенсаторно возникает дилатация, гипертрофия, а дальше повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, гипертонус артериол и вен обеспечивает перераспределение крови для адекватного кровоснабжения головного мозга и сердца. Уже говорилось о повышении ОЦК, вторичного гиперальдостеро-низма и пр.

Основные клинические проявления СН и их патогенез. Клинические проявления СН обусловлены, в основном, нарушением гемодинамики левого или правого желудочка.

Тахикардия, в основном, вызывается раздражением симпатико-адреналовой системы и рефлексом Бейнбриджа.

Цианоз обусловлен повышением концентрации восстановленного гемоглобина вследствие повышенного поглощения кислорода в тканях и нарушении оксигенации крови в легких (восстановленный гемоглобин имеет синий цвет). Кроме того, имеет значение и расширение мелких венул.

Одышка имеет сложное происхождение, но главным является накопление недоокисленных продуктов в крови, нарушение диффузии кислорода в легких и раздражение дыхательного центра. Имеют значение увеличение ригидности легких, повышение внутриплев-рального давления и некоторые другие причины.

Кровохарканье обусловлено диапедезом эритроцитов вследствие высокого гидростатического давления в венах малого круга.

Кашель в первую очередь вызван отеком слизистой оболочки бронхов вследствие венозного застоя.

При повышении гидростатического давления в венах малого круга и несостоятельности рефлекса Китаева при достаточной сократительной способности правого желудочка может возникнуть сердечная астма, при которой имеется перераздражение дыхательного центра. Сердечная астма представляет собой интерстициальный отек легких, который может перейти в альвеолярный отек легких (пропотевание жидкости в альвеолы). В обоих случаях существенную роль играет повышение проницаемости капилляров вследствие их гипоксии.

Отеки представляют собой избыточное накопление внеклеточной жидкости и натрия. На ранних стадиях СН они могут быть скрытыми, так как задержка в организме жидкости до 5 л может клинически не обнаруживаться.

Происхождение периферических отеков сложно. Они обусловлены повышением гидростатического давления в венах большого круга кровообращения, задержкой в организме жидкости и натрия и гипоксической порозностыо капилляров.

Нужно помнить о том, что при СН мы в той или иной степени сталкиваемся с поражением внутренних органов, обусловленным венозным застоем и гипоксической дистрофией. В этом отношении следует упомянуть печень. Нарушение ее функции отмечается особенно резко во II Б и III стадиях.

Состояние венозного застоя при правожелудочковой СН сказывается не только на увеличении печени и ее болезненности, но и на последующем заметном нарушении ее функции и развитии кардиального фиброза («сердечного цирроза»).

При тяжелой СН отмечается нарушение белкового обмена с тенденцией к гипопротеинемии и гипоальбуминемии, нарушение выделительной функции появление гипербилирубинемии с желтухой, а также нередко повышение активности ряда ферментов в крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и др.).

Гипоксическая дистрофия развивается и в легких, желудочно-кишечном тракте, костном мозге (см. выше), и, наконец, в самом миокарде. Этому способствуют нарушения электролитного баланса, которые возникают вследствие вторичного альдостеронизма, что в конечном счете ведет к гипокалиемии и нарушению КОС.

Необходимо помнить о том, что при различных заболеваниях недостаточность кровообращения имеет особенности.

Ранняя диагностика СН в доклинической фазе определяется различными инструментальными методами, которые позволяют установить величину ударного и минутного объема, фракцию выброса, конечное диастолическое давление и т.п. Тут имеют значение такие методы, как эхокардиография, поликардиография, реография и целый ряд других, включая различные инвазионные методики.

Лечение. Основными направлениями в лечении СН являются нормализация сердечного выброса, воздействие на почечное звено, снижение периферического сосудистого тонуса и подавление влияния симпатико-адреналовой системы на миокард.

Нормализация сердечнвго выброса может быть осуществлена сердечными гликозидами или негликозидными инотропными средствами. К негликозидным инотропным средствам относятся амринон и близкие ему вещества, катехоламины и их дериваты.

Воздействие на почечное звено ставит своей задачей удаление из организма избыточного количества натрия и воды, которое осуществляется по двум направлениям — диетой с ограничением натрия и воды и использованием диуретиков.

Снижение периферического сосудистого тонуса может быть осуществлено:

1) прямыми периферическими вазодилататорами;

2) блокаторами симпатико-адреналовой системы;

3) блокаторами РААС;

4) стимуляторами ПГЕ, простациклина и кининов, которые способствуют вазодилатации.

При подавлении влияния симпатико-адреналовой системы на миокард предполагается преимущественное снижение влияния адреналина на миокард, которое при СН является уже не компенсаторным, а вредным. Речь идет о применении различных β-адреноблокаторов.

Таковы основные направления патогенетического лечения СН. Ясно, что кроме лечения, направленного непосредственно на уменьшение СН, необходимо лечить и основное заболевание.

Как видно из представленной выше схемы, помимо специального фармакологического лечения, показано применение определенной диеты. Специальные диеты для лечения СН в настоящее время обычно не применяются, существует стандартная диета № 10 или ее модификация, в которой главные свойства состоят в некотором снижении энергетической ценности пищи до 9,6—12 МДж, дробном питании, поскольку имеются застойные явления в пищеварительном тракте, т.е. частота приема пищи 5—6 раз в день. Необходимо ограничение количества поваренной соли и жидкости.

Перейдем непосредственно к фармакологическому лечению СН.

Важнейшим в лечении СН является использование сердечных гликозидов. Сердечные гликозиды открыты очень давно, более 200 лет назад. Сначала применяли настой листьев наперстянки или высушенный порошок из них, потом были выделены чистые гликозиды из наперстянки, а в дальнейшем — из других растений. В настоящее время количество открытых сердечных гликозидов составляет около 400. Однако у всех них есть общие черты. По происхождению все гликозиды делятся на 2 группы — гликозиды первого порядка (гликозиды наперстянки) и гликозиды второго порядка, или дигиталоиды, полученные из других растений (строфант, майский ландыш, морской лук и мн.др.).

Из какого бы растения гликозид ни был получен, он состоит из двух частей — из аглюкона, или генина (это химическая группировка стерина, которая обеспечивает кардиотоническое действие глико-зида) и глюкона, состоящего из молекул одного или нескольких сахаров. Глюкон определяет сродство гликозида к белкам плазмы и миокарда, растворимость, скорость элиминации гликозида, т.е. выведение его, степень биологической активности.

Механизм действия сердечных гликозидов очень сложен и до настоящего времени полностью не изучен. У всех гликозидов, независимо от их строения, есть общие черты, определяющие их лечебные свойства.

Прежде всего сердечные гликозиды влияют на сократительные белки, происходит ускорение полимеризации актина, ускорение сокращения актомиозина и торможения АТФазы, восстановление других ферментов углеводно-фосфорного обмена; создаются благоприятные условия для образования и использования энергии.

Очень важным является действие гликозидов на обмен электролитов в миокарде. В результате угнетения Na++- АТФазы подавляется активной транспорт ионов натрия из клетки и ионов К+ в клетку во время диастолы. Угнетение транспортной системы натрия и калия сочетается с повышением активности обмена натрия и кальция на наружных оболочках миокардиальных клеток и мембранах саркоплазматического ретикулума. Это приводит к повышению концентрации диссоциированного кальция клетки, что увеличивает скорость и силу сокращения миокарда (ионизированный кальций составляет основу электромеханической связи, т.е. связи возбуждения и сокращения).

Кроме того, гликозиды влияют на обмен фосфорных соединений в миокарде, на углеводный обмен, на обмен кислорода, т.е. на процессы аэробного гликолиза. Нормализуется потребление кислорода, повышается коэффициент полезного действия миокарда, что компенсирует его энергетическую недостаточность.

Важным является действие гликозидов на центры вегетативной нервной системы. Оно осуществляется прежде всего через блуждающий нерв рефлекторно, через рецепторы синокаротидной зоны, аортального сплетения, а оттуда возникает рефлекс на центры вегетативной нервной системы. Они изменяют чувствительность миокарда к нормальному тонусу блуждающего нерва. Это важнейший эффект в лечении СН, поскольку речь идет о замедлении ритма. На другие тахикардии, не обусловленные СН, сердечные гликозиды не действуют. Эффект систолического и диастолического действия гликозидов заключается в следующем:

1) увеличивается систолический объем, это вызывает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, повышенного при СН;

2) увеличивается минутный объем кровообращения в покое и при физической нагрузке;

3) уменьшается ОЦК;

4) увеличивается фильтрация в почках, увеличивается диурез.

Фармакотерапевтические свойства сердечных гликозидов зависят главным образом от химической структуры генина или его полярности (содержания свободных гидроксильных групп в генине гликозидов).

С этой точки зрения выделяют:

1) полярные, или высокополярные, сердечные гликозиды, в которых имеется 4—5 свободных гидроксильных групп (к ним относится, в частности, строфантин);

2) относительнополярные гликозиды (имеют 2—3 свободные гидроксильные группы, их примером служат дигоксин и целанид, или изоланид);

3) неполярные гликозиды (содержат не более одной гидроксильной группы — дигитоксин).

В зависимости от полярности сердечные гликозиды имеют различную фармакокинетику.

Неполярные сердечные гликозиды (дигитоксин) плохо растворимы в воде и хорошо растворимы в липидах. Благодаря высокой растворимости в липидах, они легко проникают через липоидную оболочку клеток кишечного эпителия и эпителия канальцевого аппарата почек. Хорошо растворимые в воде, но плохо растворимые в липоидах, высокополярные гликозиды всасываются плохо, отсюда малый смысл их перорального применения.

Рассмотрим фармакокинетику дигитоксина. Дигитоксин всасывается в кишечнике почти полностью, попадает в печень, с желчью 44% его выделяется в кишечник Поступивший с желчью дигитоксин вновь полностью реабсорбируется в кишечнике. Однако часть оставшегося дигитоксина в печени путем гидроксилирования переводится в дигоксин и тоже выделяется с желчью в кишечник Относительно полярный гликозид дигоксин всасывается хуже (около 60—70%). Таким образом, этот дигитоксин имеет замкнутый круг циркуляции: кишечник — печень — желчь — кишечник С накоплением дигитоксина в печени часть его поступает в кровь, где он связывается с белком.

Эта связь затрудняет его резорбцию сердцем. В почках дигитоксин фильтруется, но потом всасывается обратно почти полностью. Следовательно, выделение дигитоксина из организма осуществляется только путем частичного его превращения в дигоксин в печени, выделения с желчью и частичного обратного всасывания. Создаются условия для наибольшей кумуляции этого препарата, его медленного выделения из организма, медленной элиминации.

Так как дигитоксин, всосавшись, циркулирует с кровью в связи с белком, то действие его на сердце осуществляется медленно, так как предварительно необходимо отщепление гликозида от белка. В то же время высокополярный строфантин, хорошо растворимый в воде и плохо в липоидах, в кишечнике не всасывается и разрушается. Его можно вводить парентерально, с белками он не связывается, и действие его на сердце осуществляется быстро; поскольку он не связан с белками, с почками быстро выводится 80% его.

В экспериментах на животных показано, что для выделения 90% дигитоксина необходимо 22 дня; такое же количество дигоксина теряется за 7 дней, а строфантина — за 2 дня. Эго доказано и у человека путем введения меченых гликозидов. Определялась радиоактивность тканей после введения гликозидов. Радиоактивность снижалась на 50% при вливании дигитоксина через 3,5 дня, дигоксина — через 1,8 дня, а строфантина — через 8,5 ч.

Выведение гликозидов называется элиминацией. Квота, или коэффициент элиминации,— это процент выведения гликозидов по отношению к накопившемуся его количеству в организме. Самым меньшим коэффициентом элиминации обладает дигитоксин, самым большим — строфантин, дигоксин занимает среднее положение. Таким образом, если отменить гликозид, то после отмены дигитоксина на следующий день остается 93% его эффекта, а строфантина — 60%.

Все гликозиды, независимо от их строения, воздействуют на основные функции сердца:

1) повышение сократительной функции — положительное ино-тропное действие,— это самый важный эффект сердечных гликозидов;

2) уменьшение частоты сердечных сокращений — отрицательное хронотроп ное действие;

3) замедление проводимости, происходящее в атриовентрикулярном соединении,— отрицательное дромотропное действие;

4) повышение возбудимости — положительное батмотропное действие.

Если рассматривать полезность этих эффектов, то мы увидим, что, конечно, самым главным является повышение сократительной функции; замедление ритма очень необходимо при тахикардии и нежелательно, если у больного СН сопровождается брадикардией. Замедление проводимости представляется нежелательным действием во всех случаях, кроме мерцательной аритмии. Повышение возбудимости — вообще отрицательный, нежелательный эффект.

Выраженность действия отдельных сердечных гликозидов на основные функции сердца различна. Это в значительной степени определяется их полярностью. Если определить сердечные гликозиды по инотропному эффекту, т.е. по самому важному действию на сократимость миокарда, то их можно распределить в следующем порядке:

1) полярные гликозиды — строфантин, коргликон и гликозиды морского лука (просцилларидин, талусин);

2) относительно полярные гликозиды (изоланид,-дигоксин);

3) неполярные гликозиды — дигитоксин.

Таким образом, наибольшим инотропным эффектом обладает строфантин, наименьшим — дигитоксин. Вторым важным действием является замедление ритма, т.е. отрицательное хронотропное действие. Если анализировать брадикардическое действие, то гликозиды надо поставить в обратном порядке: на первом месте — дигитоксин, потом дигоксин, изоланид, гликозиды морского лука, строфантин. Если наибольшее замедление ритма вызывает дигитоксин, то наименьшее — талусин и строфантин.

Таким же образом они распределяются и по кумулятивным свойствам: на первом месте стоит дигитоксин и на последнем — строфантин.

Выбор того или иного гликозида зависит от цели его назначения. Рассматривая механизм действия сердечных гликозидов, мы можем определить показания для их применения. Первое показание — это СН. Второе — это субвентрикулярные тахикардии и тахиаритмия (мерцательная аритмия).

Учитываются и определенные противопоказания. Существует высказывание американского кардиолога Шерфа: «Я не знаю противопоказаний в отношении дигиталиса, кроме случаев когда он не показан». Все же противопоказания существуют; это, конечно, дигиталисная интоксикация, брадикардия (частота сокращений сердца меньше 55 уд/мин), нарушения атриовентрикулярного проведения, желудочковая экстрасистолия. Могут быть определенные вариации в зависимости от вида гликозида. В частности, речь идет о талусине (просцилларидин А), который, в отличие от всех гликозидов, обладает замечательным свойством: во-первых, хорошо всасывается, в отличие от строфантина, а во-вторых, он очень мало влияет на частоту ритма, обладая высокими инотропными свойствами.

При лечении сердечными гликозидами мы можем столкнуться с явлениями интоксикации, это очень важный момент, который препятствует широкому бесконтрольному использованию данных препаратов. Гликозидная интоксикация может выражаться нарушением зрения, нарушениями функции ЦНС, диспепсическими расстройствами, брадикардией, появлением экстрасистол (особенно опасны политопные желудочковые экстрасистолы), замедлением предсердно-желудочкового проведения.

Однако далеко не всегда эта интоксикация обусловлена действительно истинной передозировкой препарата. Когда появились методы определения дигоксина в крови, надеялись, что этим можно будет контролировать возможность передозировки. Но эти надежды не оправдались. С течением времени, когда эти методы усовершенствовались, оказалось, что прямого соответствия между концентрацией дигоксина в крови и наличием интоксикации нет. Это было зафиксировано на Первом международном симпозиуме по механизмам и лечению СН (Иерусалим, 1989).

Что может способствовать интоксикации, если не прямая передозировка? Причин много. Очень чувствительны к гликозидам пожилые пациенты. Повышена чувствительность при остром ИМ вследствие электролитных нарушений в зоне инфаркта. Фактором, повышающим чувствительность к гликозидам, являются воспалительные поражения миокарда. Способствует интоксикации легочная недостаточность, вызывающая гипоксию. Другими факторами являются резкая дилатация сердца, почечная и печеночная недостаточность, гипотиреоз, электролитные расстройства, нарушения КОС, совместное применение некоторых лекарственных веществ (активные диуретики, препараты кальция и др.).

Борьба с интоксикацией заключается прежде всего в отмене гликозидов, введении унитиола, который связывает гликозиды, борьба с нарушениями ритма (при наличии аритмий и нормальной атриовентрикулярной проводимости — соли калия, при нормальном содержании калия — β-блокаторы и некоторые антиаритмические препараты. Благодаря свойствам гликозидов вызывать интоксикацию, давно стремятся осуществить положительный инотропный эффект без сердечных гликозидов. Эго весьма сложный вопрос.

Негликозидные инотропные средства разделяются на три основные подгруппы:

1) стимуляторы β-адренорецепторов;

2) ингибиторы фосфодиэстеразы III;

3) препараты, повышающие сродство белков к кальцию.

В настоящее время показано, что при СН резко снижена плотность β-адренорецепторов. Известно, что катехоламины вызывают вначале усиление деятельности сердца, в последующем это действие является уже вредным. Поэтому сами катехоламины уже не употребляются.

Группа средств с похожим эффектом, но не таким широким, в настоящее время достаточно велика. К ним относятся дофамин, аналогичный ему препарат ибопамин (дается перорально). При достаточной дозе, не превышающей ту, которая повышает артериальное давление и усиливает тахикардию у данного больного, они обладают свойством повышать сократительные свойства миокарда.

Вслед за дофамином, оказывающим а- и β-адренергическое действие, были получены селективные стимуляторы y3i-рецепторов миокарда (добутамин, денопамин). В отличие от дофамина, он не вызывает вазодилатации, меньше повышает артериальное давление. Еще более эффективен добексамин, сочетающий свойства стимулятора β-адренорецепторов и дофаминергических рецепторов: снижает артериальное давление, в меньшей степени увеличивает частоту сердечных сокращений при более выраженном увеличении общего периферического сосудистого сопротивления и приросте сердечного выброса.

Капельное введение дофамина, может быть использовано при лечении не только острой СН, но и хронической. Показано, что периодическое включение инъекций добутамина или курсовой прием ибопа-мина при лечении СН другими средствами вызывает заметные сдвиги в клиническом эффекте. Дофамин (а добутамин еще лучше), действует не только в момент введения, эффект сохраняется еще в течение суток.

Из катехоламиноподобных препаратов при лечении СН использовали миофедрин; сейчас имеется лучший препарат преналтерон, он является стимулятором /Si-рецепторов со слабым влиянием на /Зг-рецепторы. Имеются и другие близкие лекарства. Необходимо помнить о том, что катехоламиноподобные препараты обладают некоторым аритмогенным действием.

Вторая группа негликозидных препаратов, обладающих инотроп-ными свойствами,— это ингибиторы фосфодиэстеразы III — амринон и его аналоги милринон, эноксимон и др. Важным является то, что они способствуют накоплению в кардиомиоцитах цАМФ. Они не вызывают вазодилатацию. За рубежом эти препараты применяются достаточно широко, и опыт показал, что имеется ряд побочных эффектов: встречается тромбоцитопения, нарушения функции печени, повышение температуры тела; они обладают некоторым аритмогенным действием. Во всяком случае, это — перспективная группа препаратов, находящая Есе большее признание.

К негликозидным инотропным средствам относятся препараты, повышающие сродство сократительных белков к кальцию. К ним относится сульмазол, который эффективно увеличивает сердечный выброс и сократимость левого желудочка, уменьшает давление наполнения желудочков и дает некоторый вазодилатирующий эффект. В качестве побочного эффекта отмечено только провоцирование суправентрикулярной тахикардии. Будущее покажет необходимость использования этих средств.

К важнейшему направлению на подавление почечного звена СН относится лечение диуретиками (салуретиками). Мы остановимся на них кратко, так как этот вопрос обсуждается в других разделах (лечение ГБ, заболевания почек). Основное терапевтическое действие диуретиков определяется их свойством уменьшать количество жидкости в организме, понижать венозное давление, уменьшать венозный застой, что ведет к улучшению функции сердца, легких, печени и других органов.

В настоящее время получили распространение следующие группы диуретиков, влияющих на различные участки нефрона:

1) диуретики с форсированным, выраженным эффектом, влияющие на восходящую часть нефрона — фуросемид (лазикс), этакри-новая кислота, в известной степени буфенокс;

2) диуретики с нефорсированным, умеренным диуретическим эффектом, действующие главным образом на кортикальный сегмент нефрона — клопамид (бринальдикс), гидрохлортиазид (гипо-тиазид), циклометиазид;

3) диуретики, действующие на дистальный участок канальца, обладающие калийсберегающими свойствами — верошпирон (антагонист альдостерона), триамтерен (птерофен);

4) диуретики, действующие на проксимальный отдел нефрона, ингибиторы карбоангидразы — диакарб (фонурит).

При недостаточном диуретическом эффекте применяют различные комбинации салуретиков, учитывая различные точки их приложения. Для компенсации потерь калия при применении таких диуретиков как, гипотиазид, фуросемид и др. их комбинируют с калийсберегающими диуретиками. Имеется и соответствующий препарат триампур (триамтерен + гипотиазид).

Очень перспективным является новое направление в применении средств, влияющих на водно-солевой обмен — препараты, влияющие на предсердный натрийуретический фактор. Эти недавно синтезированные препараты ингибируют ферменты, которые разрушают эндогенные атриопептидазы.

При рассмотрении вопроса о патогенезе сосудистого тонуса при СН указывалось на значение целого ряда механизмов в его развитии. Наличие повышенного артериолярного и венозного тонуса диктует необходимость воздействия на него различными лекарственными средствами, обладающими свойствами периферических вазодила-таторов (о них также говорилось в разделах «Ишемическая болезнь сердца» и «Гипертоническая болезнь»).

Независимо от механизма их фармакодинамического эффекта, действие их, в основном, сводится к уменьшению венозного притока к сердцу за счет увеличения емкости венозной части сосудистого русла или преимущественного увеличения емкости артериолярного русла.

Периферические вазодилататоры делятся на три группы:

1) препараты, оказывающие преимущественное действие на тонус вен (нитроглицерин, пролонгированные нитраты, молсидомин); нитроглицерин в малых дозах снижает главным образом преднагрузку, а нитросорбид (изосорбид динитрат) и нитроглицерин в больших дозах сбалансированно снижают как пред- так и посленагрузку;

2) вазодилататоры, действующие преимущественно на тонус артериол; из них практическое применение при хронической СН нашел апрессин;

3) вазодилататоры, действующие одновременно на тонус артериол и венул (натрия нитропруссид; постсинаптические а-адреноб-локаторы, в частности празозин; блокаторы РААС — каптоприл и подобные препараты).

Особенно следует остановиться на ингибиторе ангиотеизинкон-вертирующего фермента — каптоприле. Его особенностью является не только блокада перехода ангиотензина I в ангиотензин II, но и предотвращение разрушения кининов (брадикинина), так как он одновременно действует как блокатор кининазы И. Благодаря этим свойствам, каптоприл и аналогичные препараты (эналаприл и др.), обладают свойствами снижать потребление кислорода миокардом, снижать сопротивление коронарных артерий, восстанавливать ауторегуляцию коронарного кровотока, снижать артериальное давление. Происходит сбалансирование пред- и посленагрузки, которая не вызывает дополнительной стимуляции сердечной деятельности, ликвидируются аритмогенные нарушения баланса электролитов.

В конечном счете ослабляется симпатическая реактивная иннервация, снижается частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, диастоличе

Создано /АОФ /