Исследование мембранного пищеварения

Исследование мембранного пищеварения

Для изучения мембранного пищеварения исследуют активность панкреатических ферментов, адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки, и активность кишечных ферментов, прочно связанных с кишечными клетками.

Для этого используют метод, предложенный в лаборатории А.М.Уголева. Он проводится следующим образом.

Биопсинный зонд (аналогичный гастробиопсийному) вводят в двенадцатиперстную или тощую кишку и затем под рентгенологическим контролем аспирируют кусочек слизистой оболочки тонкой кишки массой 15 25 мг.

Одну часть полученного биопсийного материала используют для гистологического изучения, другую часть — для изучения показателей мембранного пищеварения. Для этого в кусочке слизистой оболочки тонкой кишки определяют активность ферментов (амилаза, липаза, дисахаридазы, дипептидазы), причем определенным образом извлекают ферменты межворсинчатых пространств (полостное пищеварение) и ферменты непосредственно кишечной стенки (мембранное пищеварение).

Кроме прямого определения активности панкреатических и кишечных ферментов, для суждения о мембранном пищеварении можно использовать методы, основанные на косвенном определении активности ферментов при помощи углеводных нагрузок (крахмал, дисахариды).

Проба с крахмалом. Суть пробы заключается в том, что для расщепления крахмала необходимо наличие амилазы на слизистой оболочке тонкой кишки, в то время как глюкоза как мономер всасывается без расщепления.

Проба проводится следующим образом. Натощак определяют уровень глюкозы в крови. Затем берут крахмал из расчета 1 г/кг массы обследуемого, растворяют в воде, и больной выпивает его натощак.

После этого уровень глюкозы в крови определяют через 15,30,60,90 и 120 мин после нагрузки крахмалом. Через день исследование повторяют, но вместо крахмала используют глюкозу в той же дозе (1 г/кг).

Затем обе гликемические кривые сравнивают. Повышение содержания сахара в норме составляет 18 ммоль/л и более. Гликемическая кривая считается плоской, если уровень сахара крови в течение всех 2 ч исследования не достигает прироста в 18 ммоль/л и более.

Плоская гликемическая кривая после нагрузки крахмалом может свидетельствовать о двух нарушениях: о снижении адсорбции амилазы на слизистой оболочке тонкой кишки (изменение мембранного пищеварения), что приведет к снижению гидролиза крахмала и, следовательно, к замедлению поступления образовавшейся из крахмала глюкозы в кровь; а также о недостаточной выработке поджелудочной железой амилазы.

Если же имеется плоская гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, то это говорит о снижении процессов всасывания. Таким образом, нормальная кривая с глюкозой и плоская с крахмалом указывает на изменение мембранного пищеварения, что может быть обусловлено изменением слизистой оболочки тонкой кишки или недостаточностью функции поджелудочной железы.

Проба с дисахаридами. Известно, что лактоза расщепляется на молекулу глюкозы и галактозы, сахароза — на молекулу глюкозы и фруктозы, а мальтоза — на две молекулы глюкозы.

Проба проводится аналогично пробе с крахмалом: один день дают нагрузку мальтозой или лактозой, или сахарозой (1 г/кг массы тела), а через день нагрузку в той же дозе глюкозой.

Гликемические кривые сравнивают между собой. Подъем гликемической кривой до 20 ммоль/л и выше указывает на то, что ферментные системы тонкой кишки (мембранное пищеварение) и процессы всасывания не нарушены.

Если, однако, максимальный подъем концентрации сахара в крови после нагрузки каким-либо дисахаридом будет менее 9 ммоль/л, а после нагрузки глюкозой — 20 ммоль/л и более, то говорят о снижении мембранного пищеварения того дисахарида, который был применен в качестве нагрузки (сахароза, мальтоза, лактоза).

Исследование процессов всасывания в тонкой кишке имеет большое значение для диагностики заболеваний органов пищеварения. Существует много методов изучения процессов всасывания. Остановимся только на самых информативных.

Всасывание жиров. В настоящее время наиболее перспективными являются радионуклидные методы. Для этого используют триолеин, меченный 131 I и олеиновая кислота, также меченная 131 I.

Исследование проводится следующим образом. Для того, чтобы щитовидная железа не фиксировала I, необходимо ее блокировать препаратами йода.

Для этого за 3 дня до исследования начинают давать раствор Люголя, содержащий йод, по 5—10 капель 2—3 раза в день. В день исследования после очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря больной принимает внутрь 370 кБк (10 мкКи) меченного триолеина в 30 мл оливкового масла и затем съедает стандартный завтрак без жиров.

После этого исследуют на радиоактивность кровь, мочу и кал. В норме радиоактивность кала составляет не более 5% от введенного радиоактивного вещества. Если радиоактивность кала выше 5%, но не превышает 10%, то говорят о первой степени нарушения всасывания, до 30% — о второй степени, до 50% — о третьей степени и выше 50%— о четвертой степени. Радиоактивность мочи в норме за первые сутки составляет не менее 50%, за двое суток — около 70—80%.

При нарушении всасывания жиров радиоактивность крови оказывается низкой, а с мочой выделяется менее 50% радиоактивного йода. Подобным же образом и по таким же нормативам проводится проба с олеиновой кислотой, меченной I. Исследование выполняется через 7—10 дней после пробы с триолеином.

Триолеин перед всасыванием подвергается ферментативному расщеплению с помощью липазы, а олеиновая кислота всасывается без предварительного расщепления. Таким образом, если после введения триолеина, меченного 131 I, его количество в кале будет превышать 5%, то это указывает либо на недостаточность функции поджелудочной железы (мало выделяется в кишечник липазы), либо на снижение процессов всасывания в кишечнике.

В этом случае необходим тест с приемом олиновой кислоты, меченной 131 I. Если после приема олеиновой кислоты радиоактивность кала составит менее 5%, то говорят о недостаточной функции поджелудочной железы, если же реактивность кала более 5%, то это указывает на снижение процесса всасывания жиров (поражение слизистой оболочки тонкой кишки).

Таким образом, последовательное применение триолеина и олеиновой кислоты, меченных I, позволяет не только выявить нарушение всасывания жиров, но и установить, на каком уровне пищеварения это нарушение возникло - при гидролизе жиров или при их всасывании.

Всасывание белков в кишечнике изучается преимущественно с помощью проб, основанных на нагрузке белком или отдельными аминокислотами. Ведущую роль играют радионуклидные методы.

Используют нагрузку либо альбумином, меченным 131 I, либо казеином также с меткой I. В норме они гидролизуются в тонкой кишке до аминокислот, которые всасываются в кровь, лимфу и выделяются с мочой.

При поражении поджелудочной железы или тонкой кишки гидролиз белков нарушается, и они выделяются с калом. Методика определения всасывания белков мало отличается от исследования всасывания радиоактивных жиров.

После предварительной блокады щитовидной железы раствором люголя (5—10 капель 2—3 раза в день в течение 3 дней) обследуемому дают натощак 370 кБк (10 мкКи) альбумина или казеина, меченного 131 I, вместе с 30 мл молока. В норме I выводится с мочой в количестве 60—90%.

Радиоактивность кала у здоровых людей не превышает 5%. При нарушении расщепления и всасывания белков радиоактивность кала превышает 5%, а радиоактивность мочи составляет менее 50%.

Всасывание углеводов. Для изучения процессов всасывания в тонкой кишке наибольшее значение имеет тест с D-ксилозой.

Всасывание D-ксилозы происходит медленнее, чем глюкозы, так как, в отличие от глюкозы, D-ксилоза в процессе всасывания не фосфорилируется и транспорт ее через слизистую оболочку кишечника не является активным процессом.

D-ксилоза практически не ассимилируется тканями организма, ее нет у человека в крови. Стандартный тест с D-ксилозой проводится в двух модификациях: при нагрузке 5 г. D-ксилозы и при нагрузке 25 г. D-ксилозы.

В первом случае концентрацию D-ксилозы определяют в моче, во втором — в моче и крови. Исследование проводится следующим образом.

Утром натощак опорожняют мочевой пузырь, затем больной выпивает 5 г или 25 г D-ксилозы, растворенной в 400 мл воды. В течение 5 ч собирают мочу и в ней определяют количество выделившейся D-ксилозы. За 5 ч с мочой выделяется более 30% выпитой D-ксилозы.

Если выделяется 20—30%, то говорят о первой степени нарушения процессов всасывания, 10—20% — о второй степени и менее 10% — о третьей степени.

Копрологическое исследование. Микроскопическое исследование кала (копрограмма) может быть источником ценной информации о процессах гидролиза и всасывания питательных веществ. Мышечные волокна у здорового человека в кале не обнаруживаются.

Только иногда при микроскопическом исследовании можно заметить в нативном препарате единичные мышечные волокна в виде желтоватых глыбок без признаков исчерченности.

Появление мышечных волокон в кале (креаторея) говорит о наличии патологического процесса. Непереваренные мышечные волокна имеют цилиндрическую форму и сохраненную поперечную исчерченность.

Появление в кале непереваренных или слабопереварснных мышечных волокон указывает либо на недостаточность поджелудочной железы (снижение выработки трипсина), либо на быстрое прохождение пищи по кишечнику. При желудочной ахилии (отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты и пепсина) часть мышечных волокон попадает в кишечник, будучи покрытой слоем сарколеммы, которая не поддается действию трипсина.

В таких случаях под микроскопом обнаруживаются группы практически неизмененных поперечнополосатых мышечных волокон, тесно прилежащих друг к другу.

Крахмал в кале здорового человека отсутствует. При патологических процессах он встречается в двух разновидностях: в виде изолированно расположенных зерен или в виде крахмала, заключенного в клетчатку.

Исследование на присутствие крахмала производится в препарате, обработанным раствором Люголя. Под влиянием йода неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, а продукты постепенного его расщепления имеют розово-фиолетовый цвет.

Появление неизмененного крахмала в кале (амилорея) наблюдается при ускоренном продвижении пищи по кишечнику (энтериты), при бродильной диспепсии, при поражении поджелудочной железы.

Жир, жирные кислоты и мыла.

В норме нейтральный жир в кале не определяется. Он в присутствии желчи расщепляется липазой на жирные кислоты и мыла, которые затем быстро всасываются в тонкой кишке.

Таким образом, появление в кале нейтрального жира (стеаторея), окрашенного Суданом III в оранжево-красный цвет, указывает на недостаточность липазы, вырабатываемой поджелудочной железой.

Наличие в кале жирных кислот свидетельствует о недостаточности поступления желчи в кишечник (механическая желтуха) или о нарушении процессов всасывания в тонкой кишке, или об ускоренной перистальтике кишечника.

При появлении в кале солей жирных кислот (мыла) следует думать либо о нарушении всасывания в тонкой кишке, либо об ускоренной перистальтике кишечника.

В некоторых случаях при диетическом режиме питания у больных в кале не обнаруживают элементов непереваренной пищи. Тогда можно использовать так называемые пробные завтраки, (диета Шмидта и диета Певзнера), которые в некоторой степени являются избыточными, и при их применении у больного человека появляются пищевые остатки (мышечные волокна, жир, крахмал), которые не выявлялись при диетическом питании.

У здоровых людей даже после пробных завтраков пищевые остатки в кале не обнаруживаются.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /