Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром

Состояние, которое понимается под гепаторенальным синдромом, настолько запутанно, настолько неясно и терминологически и фактически, что трудно даже для изложения.

То, что в почках происходят изменения при заболеваниях печени, было известно давно. Еще в прошлом столетии Рич предлагал сочетание поражения печени и почек обозначить как гепатонефриты.

Дальше все большее внимание привлекается к таким сочетанным поражениям. Сам термин гепаторенальный синдром был предложен В.Нонненбрух в 1939 г. и, начиная с этого времени, гепаторенальным синдромом начали называть все возможные варианты сочетанного поражения печени и почек, причем речь шла нестолько о поражениях почек при заболеваниях печени, но и о редких случаях вовлечения печени в патологический процесс при заболеваниях почек.

Дело дошло до того, что мочевой синдром у больных циррозом печени тоже расценивался как гепаторенальный синдром. Что надо понимать под гепаторенальным синдромом, с нашей точки зрения? Это синдром обратимой почечной недостаточности у больных циррозом печени и при операциях на желчных путях.

Речь идет об операции «декомпрессии», которую делают сегодня в неотложных случаях, например при закупорке желчных протоков камнем, т.е. при механической желтухе. Таков гепаторенальный синдром в его современном понимании.

В остальных случаях мы имеем дело просто с изменениями в почках при заболеваниях печени. Эти изменения довольно разнообразны и расцениваются как реактивные.

Последние чаще всего проявляются мочевым синдромом, микрогематурией, незначительной протеинурией, редко превышающей суточную потерю 1 г. Обнаруживается некоторое снижение кровотока при сохраненной КФ.

И только у больных с портальной гипертензией снижается концентрационная функция почек. Морфологически при этом обнаруживают преимущественно интерстициальные изменения, такие как фиброз стромы, возможны воспалительные инфильтраты. Такова картина реактивных изменений в почках при заболеваниях печени.

Еще в 30-е годы были подмечены изменения, напоминающие диабетический гломерулосклероз. Их описали P.Kimmelstill и K.Wilson как диабетический гломерулосклероз. Речь идет об отложениях липогиалина в осевой части клубочка.

Такая неспецифическая реакция почек с развитием печеночного гломерулосклероза возможна при циррозе печени. Возможно также развитие ГН, что в значительной мере ассоциируется с вирусом гепатита В.

При хорошо поставленной технике удается с достаточно высокой частотой обнаружить в ткани почек НВ-антиген. Возможно алкогольное поражение печени и почек. В таких случаях нужно уточнять природу почечных изменений.

Речь идет о вторичных нефропатиях вследствие поражения печени или же об одном из органных проявлений алкогольной интоксикации, т.е. проявлении алкогольной болезни. Интересно рассмотреть два варианта поражения почек.

В 60-х годах описан специфический алкогольный гиалин, который играет роль антигена. На него вырабатываются АТ, формируются ИК, что ведет к поражению как печени, так и почек. Возможны ГН в составе ИК, при которых обнаружен алкогольный гиалин.

Течение таких ГН зависит от поведения человека, и при прекращении злоупотребления алкоголем довольно быстро наступает ремиссия, возможно даже выздоровление.

Существует и другая форма алкогольного поражения почек — по типу ХИН. Эта форма наблюдается сравнительно часто, и при биопсии почек закономерно выявляется интерстициальный нефрит.

Таких больных довольно много, но поскольку клиническая картина поражения почек при таком интерстициальном нефрите чрезвычайно скудна, эти больные в поле зрения нефрологов почти не попадают.

Только целенаправленные исследования позволили нам выявить эту форму поражения почек. Теперь вернемся к гепаторенальному синдрому. Действительно, развивающаяся при этом почечная недостаточность существенно утяжеляет картину заболевания.

Нарушается концентрирование мочи, развивается изостенурия, креатинемия, ряд электролитных нарушений, ранний ацидоз. По сравнению с печеночной недостаточностью, если последняя не очень быстро прогрессирует, почечная всегда проявляется более явно.

Именно этим обусловлено то огромное значение, которое придают поражению почек при гепаторенальном синдроме, тем не менее, можно сказать со всей ответственностью, что ни один больной с поражением печени не умер от уремии.

Более того, эта уремия, если пережить критический момент, имеет тенденцию к обратному развитию, в то время как поражение печени, несомненно, прогрессирует и больной все-таки погибает в типичной печеночной коме.

Гепаторенальный синдром развивается, как правило, по типу ОПН. Чаще всего его развитие связано с какими-то определенными нарушениями в течении цирротического процесса. К таким поводам можно отнести парацентез.

Сказанное оправдывает наше негативное отношение к парацентезу. Второй причиной развития ОПН может быть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, когда излившаяся кровь скапливается в большом количестве в желудке, кишечнике и активно не отсасывается после остановки кровотечения.

В этих случаях параллельно с нарастанием гепатаргии развивается ОПН. Еще одной причиной ОПН является декомпрессионная операция на желчных путях.

За 20 лет в клиниках института не было и 10 случаев гепаторенального синдрома, развившегося на фоне таких операций, так что встречается он не столь часто. Клинические проявления такой ОПН обратимы.

Если больной погибает, то погибает от осложнений, назовем их печеночными, а не от почечной недостаточности. Такой вариант гепаторенального синдрома заложен в самой природе обструкции желчных путей. 12 лет назад во время таких операций мы делали биопсию почек (15 случаев).

Выявлены изменения почечной ткани: отложение билирубина, пигмента в канальцах, тяжелая воспалительная интерстициальная реакция. Несколько слов о лечении гепаторенального синдрома.

В литературе убедительно обоснованных рекомендаций по этому поводу нет. Нет потому, что патогенез его очень туманен и сложен. Нет, наверное, и потому, что давно было известно, что применение гемодиализа не спасает больных от гибели, т.е. лечить надо не почки, а печень.

Нам представляется, что единственная форма борьбы с гепаторенальным синдромом — это нормализация гемодинамики плюс коррекция печеночной недостаточности. Речь идет о применении прессорных веществ, препаратов, повышающих артериальное давление, и мы думаем, что здесь препаратом выбора может быть дофамин, применение которого, несомненно, должно улучшить и почечный и печеночный кровоток.

Вторым мероприятием после восстановления кровообращения должна быть активная десенсибилизирующая терапия. Указанные два направления в лечении гепаторенального синдрома должны решить эту проблему.

Создано /АОФ /