Гемохроматоз

Гемохроматоз

Гемохроматоз — редкое заболевание, к сегодняшнему дню описано немногим более 1500 случаев. Оно известно довольно давно (с 1865 г.), сам термин «гемохроматоз» был предложен Ф.Реклингхаузеном в 1889 г.

Этот термин в последующем привился. Однако он мало кого удовлетворял, и Г.Кальк стал называть его даже бронзовым диабетом, повторив предложение, сделанное в свое время П.Мари в конце прошлого столетия.

Гемохроматоз, в отличие от гемосидероза, который рассматривается как симптом других заболеваний, остается нозологической формой.

Французские исследователи описали 135 гомозиготных случаев генетического гемохроматоза. Заболевание обнаруживают у 1—2 на 10 ООО человек (в зарубежных руководствах сказано «у англосаксов»).

Болеют чаще мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. Очень редко болезнь возникает в более раннем возрасте, но при обследовании семей с отягощенной по гемохроматозу наследственностью можно выявить латентное течение заболевания или асимптоматическое повышение уровня железа в крови у молодых.

Этиология. Суть метаболического дефекта, ведущего к усилению всасывания железа, доподлинно неизвестна.

Рассматривают первичный (идиопатический) гемохроматоз и вторичную форму заболевания, которую... Вот здесь разное толкование: одни под вторичным понимают формирование гемохроматоза на фоне цирроза, другие — отложения железа при различных заболеваниях, которые можно рассматривать как гемосидерозы.

Патогенез. В основе лежит расстройство регуляции механизма всасывания железа, в результате чего происходит его избыточное накопление в органах, что, в свою очередь, приводит к их реактивному поражению.

В происхождении идиопатического гемохроматоза главенствующую роль генетических расстройств можно считать доказанной.

Верифицирован ген, регулирующий накопление железа в организме. Установлена связь между гемохроматозом и гаплотипами HLA — АЗ, В7, В14.

Наличие 2 из указанных гаплотипов у пробанда свидетельствует о высокой степени риска у сибсов. Заболевание наследуется рецессивно, а фенотип появляется, по-видимому, у гомозигот.

Однако вследствие разной степени экспрессии гена признаки заболевания могут возникнуть у гетерозигот. Допускается возможность нарушения всасывания железа с изменениями синтеза трансферрина и транспорта железа, с генетически обусловленным изменением белковой молекулы и увеличением биосинтеза ферритина.

Надо сказать, что в каждом органе имеется своя определенная специфика реакции. Наиболее характерной реакцией на избыточное отложение железа является разрастание соединительной ткани, т.е. фиброз.

Более или менее законченная схема патогенеза представлена в известной книге Х. Лоппера и Ф. Шафнср «Печень, структура и функции», вышедшей в 1956 г., Х.Поппср писал, что развитие цирроза печени при гемохроматозе есть процесс параллельный, и не всегда удается проследить патогенетическую связь между этими процессами, т.е. он рассматривал возможность развития гемохроматоза без цирроза.

Он предусматривал возможность предотвращения прогрессирования цирроза при активной терапии гемохроматоза. Рассматривается также нарушение естественного выведения железа, что приводит к его накоплению в организме. Кроме водорастворимого ферритина, откладывается еще гсмосидерин, меланин и липофусцин.

Морфология. Отмечается пигментация различной выраженности кожи, внутренних органов, в том числе печени. В печени чаще всего обнаруживается морфологическая картина мелкоузлового цирроза, на фоне которого в гепатоцитах выявляются крупные гранулы желтовато-коричневого пигмента.

Часть гранул содержит гемосидерин. Гранулы пигмента накапливаются также в клетках Купфера, в синусоидах. В соединительной ткани много макрофагов. Интересна одна деталь. Чем более клетки «нагружены» пигментом, тем меньше в них выражена активность.

Вы уловили, что при гемохроматозе общая архитектоника печени нарушена, как при циррозе. В то же время при гемосидерозс архитектоника печени сохранена.

Клинические проявления. Основные клинические синдромы: мелкоузловой цирроз печени, пигментация кожи, сахарный диабег II типа и гиперсидеремия.

Отложение железа при этом имеет место не только в печени, но и в сердце, в поджелудочной железе, в слюнных железах, в коре надпочечников, в почках, в легких и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Отложение пигментов в значительной степени определяет внешние проявления заболевания. В клинической картине заболевания рассматривают несколько синдромов.

Наиболее демонстративно поражение кожи, у 25% боль ных, это — первый симптом болезни. Кожа бледно-серого цвета, позже она темнеет, приобретает бурый оттенок, становится сухой, лоснящейся. По мере прогрессирования заболевания цвет кожи в значительной мере меняется и определяется отложением меланина в сочетании с гемосидерином.

Складки кожи и ладони лишены пигментации. Второй, очень важный синдром — поражение печени. Печень уплотняется, увеличивается. В большинстве случаев вырисовывает ся клиническая картина цирроза.

Селезенка увеличивается прей му щественно при циррозах, особенно в случаях формирования пор тальной гипертензии. Далее следует сказать о поражении поджелудочной железы. Это до вольно постоянный симптом гемохроматоза, он наблюдается у «0% больных.

Поражается, главным образом, инкреторный аппарат — островки Лангерганса. Обычно этот диабет компенсируют инсулином, хотя возможны и инсулинорезистентные формы. В патогенезе диабета при гемохроматозе важную роль играет сочетанное поражение гипофиза и надпочечников (в последнем случае гипергликемия снижается).

Параллелизм в развитии сахарного диабета и цирроза печени отсутствует. У каждого конкретного больного эти процессы могут идти, опережая друг друга.

Публикуемые Г.Кальком закономерности основаны на большом числе анализируемых больных. Гемохроматоз клинически обычно развивается по следующей схеме: обычно вначале выявляется картина сахарного диабета, затем клинически возникают поражения печени, далее картина гемохроматоза обретает уже законченный характер.

Четвертый, чрезвычайно важный синдром, в разной степени определяющийся практически у всех больных — это поражение сердца. Тот же Г.Кальк отмечал, что поражение сердца возникает на более поздних этапах формирования гемохроматоза.

По другим данным, поражение сердца возможно в молодом возрасте. При отложении железосодержащего пигмента в миокарде (у 15—17% больных) возникают вторичные дистрофические и склеротические изменения, что ведет к нарушению сократимости.

Этот синдром напоминает кардиомиопатию. Поражение сердца проявляется в дилатации и гипертрофии миокарда, возможными расстройствами ритма, электрокардиографически — снижением общего вольтажа, уменьшением и даже появлением отрицательных зубцов Т. Закономерно встречается синдром гипогенитализма.

Частота этого синдрома у больных гемохроматозом достигает 50% и проявляется импотенцией, выпадением волос, атрофией яичек.

Создано /АОФ /