Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии

Различают термины гемоглобинпатия и гемоглобиноз. Под гемоглобинопатиями понимают любые нарушения в строении гемоглобина. Те из них, которые сопровождаются развитием малокровия, получили название гемоглобинозы.

В состав гемоглобина входит белок (глобин) и железосодержащая небелковая группа (гем). Глобин — белок типа альбуминов содержит две α-цепи по 141 аминокислотному остатку и две β-цепи по 146 остатков аминокислот. Гемоглобин взрослого человека состоит из НЬА (95—98%), содержащего две α и две β-цепи; (2—2,5%), включающего две α и две γ -цепи.

Гемоглобинозы — неоднородная по своей природе группа заболеваний, характерной особенностью которых является наличие аномального гемоглобулина, обусловленного нарушением структуры или синтеза цепей глобина (серповидноклеточная анемия, талассемия и др.).

Серповидноклеточная анемия (HbS) — форма гемоглобиноза, характерной особенностью которого является то, что в шестом положении β-цепи глобина вместо глутаминовой кислоты расположен валин.

Возникновение серповидных эритроцитов является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Установлено, что растворимость HbS при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз, что приводит к образованию геля, а эритроциты принимают форму серпа или молодого месяца.

Деформированные и удлиненные эритроциты ригидны, мембрана их клеток повреждается. Серповидноклеточные эритроциты подвергаются фагоцитозу клетками РЭС и разрушению (гемолизу). Вследствие того, что деформированные эритроциты не обладают нормальной пластичностью, они закупоривают мелкие кровеносные сосуды, обуславливая развитие ишемии или некрозов.

Наибольшая вероятность закупорки мелких сосудов возникает в тех участках, где условия кровотока и низкое напряжение кислорода способствуют образованию серповидных эритроцитов. Такими местами чаще всего являются селезенка и костный мозг. Не исключено поражение любого участка сосудистой системы. Гемолитическая анемия развивается у лиц, гомозиготных по HbS (S—S).

Наибольшее распространение этот вид малокровия имеет в странах малярийного пояса (Центральная Африка), в Грузии и Азербайджане. Заболевание проявляется через несколько месяцев после рождения. Первые признаки гемолитической анемии переносятся обычно легко.

Течение заболевания хроническое и характеризуется повторными гемолитическими кризами, определяющими тяжесть течения заболевания и его особенности. По классификации ВОЗ (1974), различают следующие виды кризов: болевые, гипергемолитические, апластические и секвестрационные.

Возникновение криза чаще всего обусловлено инфекцией или переохлаждением. Провоцирующим моментом может быть кислородное голодание. Причиной возникновения боли при гемолитическом кризе является закупорка мелких сосудов серповидными эритроцитами.

Боли могут возникать в позвоночнике, конечностях, животе, других участках тела. Описано возникновение асептического некроза головки бедренной кости. Резко выраженный гемолиз в период криза может обусловить развитие апластического состояния кроветворения.

Иногда криз при этом виде малокровия сопровождается значительным депонированием эритроцитов во внутренних органах без их разрушения, что сопровождается коллапсом. Такой вид криза получил название секвестрационного. При обследовании таких больных, кроме гематологических изменений обращает на себя внимание высокий непропорциональный рост: короткий торс и удлиненные конечности; башенный череп, измененные зубы, инфантилизм.

Характерны также и осложнения для этого вида малокровия: трофические язвы голеней как следствие закупорки мелких сосудов нижних конечностей, ЖКБ, фиброзные изменения в печени, селезенке, миокарде. Большинство больных серповидноклеточной анемией умирают в детском возрасте.

Гетерозиготные формы клинически почти не проявляются. Проявления болезни возможны при выраженной гипоксии: тяжелой пневмонии, при полетах на негерметизированных самолетах, подводном плавании. Лечение больных серповидноклеточной анемией по своей сути носит сиптоматический характер и в период обострения направлено на уменьшение проявлений криза, особенно проявлений тромбоза.

Кроме обезболивающих препаратов, важное значение приобретает адекватное обеспечение жидкостью. Установлено, что гемодилюция уменьшает возможность образования серповидных эритроцитов. Используют внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, низкомолекулярного декстрана.

Показано вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, а при наличии инфекции — антибиотики. Могут быть рекомендованы частичные заменные переливания крови, особенно при подготовке к оперативным вмешательствам. В период ремиссии больные нуждаются в приеме фолиевой кислоты, так как хронический гемолиз повышает ее потребность.

Важным также является профилактика различных инфекций. Талассемия — дословно анемия морского побережья, так как она распространена, в основном, в странах побережья Средиземного и Мерного морей. Различают α и β-талассемию, а также талассемию, обусловленную структурными нарушениями гемоглобина [Токарев Ю.Н., 1985].

В норме синтез цепей глобина сбалансирован. Количество α и не α -цепей одинаково. Нарушение синтеза одной из них приводит к нарушению баланса. Цепь глобина, которая избыточно продуцируется — откладывается в эритроидных клетках, что ведет к повреждению мембраны и ускоренному их разрушению.

Гомозиготная форма β-талассемии (большая талассемия, болезнь Кули, мишеневидноклеточная анемия) описана в 1925 г. Кули и Ли. При этой форме аномалии 5-цепь глобина вообще не производится. Повышается уровень HbF.

Проявляется уже в первый год жизни ребенка. Клинические проявления весьма характерны. Дети отстают в физическом развитии. Кожа бледная с выраженным желтушным окрашиванием. Обращает на себя внимание гепатои спленомегалия.

Выражена гипохромная анемия. Среди эритроцитов преобладают микросфероциты, осмотическая резистентность их повышена. Отмечается раздражение эритроидного ростка костного мозга. Характерны для этой формы гемолитической анемии аномалии в развитии скелета: монголоидные черты лица, башенный череп, утолщение губчатого слоя костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей.

Продолжительность жизни таких больных составляет, обычно, 5—8 лет. Диагноз гомозиготной формы β-талассемии подтверждается выявлением повышенного содержания фетального гемоглобина. Гетерозиготная β-талассемия чаще всего протекает при нерезко выраженных проявлениях гемолитической анемии. Диагноз ее подтверждается повышенным содержанием НЬА2.

α Талассемия. Синтез α -цепи глобина контролируется двумя парами генов, поэтому возможны различные варианты этой формы гемолитической анемии. Гомозиготная форма α -талассемии характеризуется полным отсутствием a-цепи. У плода не синтезируется фетальный гемоглобин. Плод гибнет внутриутробно при явлениях водянки.

Клинические проявления гетерозиготной формы α -талассемии сходны с таковыми при гетерозиготной форме β-талассемии. Отмечается умеренное малокровие с мишеневидными эритроцитами, их базофильной пигментацией. Однако при α-талассемии не увеличивается содержание ни фетального, ни А2-гемоглобина.

Обычно по этим критериям и диагностируется а-талассемия. Одним из вариантов α-талассемии является гемоглобиноз Н. НЬН состоит из 4 β-цепей. Он нестоек, развивается выраженная гемолитическая анемия. Эритроциты мишеневидные с базофильной пунктацией.

В отличие от других форм талассемии при гемоглобинозе Н в эритроцитах при инкубации с крезиловым ярким голубым выявляются мелкие включения, представляющие собой выпавшие в осадок НЬН.

Лечение. Главной опасностью для больных талассемией является инфекция и малокровие. Такие дети нуждаются в полноценном питании, назначении фолиевой кислоты. По показаниям (содержание гемоглобина ниже 70 г/л) вливание взвеси эритроцитов. Избегать дополнительных назначений железа. При явлениях гиперспленизма положительный результат может дать спленэктомия. При гемоглобинозе Н не следует назначать сульфамиды, так как они вызывают осаждение НЬН.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /