Этиология пиелонефрита

Этиология пиелонефрита

Среди возбудителей пиелонефрита называют грамотрицательные микроорганизмы: E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides; грамнегативные кокко-бациллы (Corynebacterium, Lactobacillus); грампозитивные кокки (Staph, epidermidis, Staph, saprophiticus, Str. faecalis, Str. agalactiae); грамнегативные кокки (Neisseria gonorrhoeae); грибы (Candida, Chamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis).

Нужно также иметь в виду возможность трансформации микроорганизмов с потерей клеточной стенки в L-формы. Образование последних достаточно актуально сегодня в связи с исключительно усердным лечением самых разных больных длительными курсами антибиотиков. Особенностью L-форм является способность регенерировать клеточную стенку при благоприятных условиях.

Нужно учесть также и сложность верификации L-форм, что часто приводит к потере учета L-форм как потенциального возбудителя пиелонефрита. Возбудитель может быть занесен при инструментальном и хирургическом вмешательстве, половом акте. Среди причин восхождения инфекции называют: первичный везикоуретеральный рефлюкс; внутри почечный рефлюкс; вторичный везикоуретеральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря, гормональных нарушений при беременности; воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников; обструкции почечной лоханки конкрементом, стриктур мочеточников (в том числе послеоперационных, ретроперитонеального фиброза, папиллярного некроза (при сахарном диабете аналитической нефропатии).

Контакт инфекции со слизистой оболочкой мочевого тракта имеет место не только при пиелонефрите. Иначе говоря, нужно найти факторы, вызывающие потерю способности слизистой оболочки, если не к лизису бактерий, то хотя бы к минимальной устойчивости. В предложенном перечне смешалось все—и те возбудители, которые никогда при хроническом пиелонефрите не обнаруживаются, и те, которые даже при очевидном гнойном остром (!) пиелонефрите никем из ткани почки не высевались. Патогенез. Мы готовы предложить Вам свою (наверное, гипотетическую) концепцию пиелонефрита (схема 5). Итак, на чем мы базируемся?

Первое: течение пиелонефрита с несомненностью свидетельствует об участии иммунных механизмов. Правда, при пиелонефрите это участие не столь убедительное и не столь определяющее, как при ГН и интерстициальном нефрите. Тем не менее, несомненна связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости. В нашей клинике Н.Н.Кулаевой показано, что среди жителей С.-Петербурга развитие пиелонефрита ассоциируется с наличием антигенов HLA-A1 и В17, антигенных сочетаний Al, В5; Al, В7; Al, В17; Al, А2. Наибольший риск развития заболевания связан с сочетаниями антигенов Al В7; Al, В17.

У больных с пиелонефритом, в отличие от больных ГН, и даже с инфекцией мочевых путей в моче обнаруживаются ИК, содержащие АТ к возбудителю. Найдены несомненные дополнительные доказательства участия иммунной системы в формировании пиелонефрита.

Это обнаружение бактерий, покрытых АТ у 86% больных с морфологически подтвержденным,пиелонефритом и у 100% больных в активной фазе. Выявлена зависимость между количеством ИК в циркулирующей крови и IgA. Второе: обнаружена способность адгезии возбудителя к слизистой оболочке.

Вопрос этот изучается в последние годы достаточно интенсивно. Показательно, что почти все штаммы E.coli из мочи больных пиелонефритом имели такую адгезию. На поверхности эпителия мочевого тракта находятся соответствующие рецепторы. У больных пиелонефритом плотность рецепторов выше.

Возможно и плотность распределения рецепторов на эпителии увеличивает вероятность пиелонефрита. Генетическая обусловленность к развитию пиелонефрита показана в наредкость интересной работе Н.Маркуссена и Т.Ольсена (1990). Оказывается, что у больных пиелонефритом только 50% клубочков имеет четкую связь с проксимальными канальцами, 15% — с атрофированными канальцами и 35% (!) вообще не имеют связи с канальцами, т.е. налицо врожденное уродство, которое может сочетаться с определенной предрасположенностью к тому или иному заболеванию.

Более того, существование такого большого числа заведомо ущербных клубочков программирует необратимость начавшегося заболевания. Размер таких клубочков заметно меньше, чем нормальных. Наличие сывороточных АТ к Р-фимбриям — большое подспорье в понимании иммунной природы пиелонефрита.

Наиболее важным патогенетическим фактором считается способность возбудителя (например E.Coli) экспрессировать специфические рецепторы, которые в свою очередь определяют уровень воспалительного ответа. К выраженности последнего имеет непосредственное отношение тканевой иммунореактивиый калликреин.

Хемотаксический механизм, обусловливающий миграцию нейтрофилов, типичный для иммунного воспаления, определяет выраженность инфильтративной реакции при пиелонефрите. Тяжесть воспалительной реакции при пиелонефрите зависит от активности Са + -АТФазы.

Чем ниже ее акгивность, тем тяжелее течение заболевания, тем ниже адаптивные возможности организма. Как же мы представляем себе пиелонефрит? Прежде всего, это заболевание генетически обусловленное. Генетический дефект проявляется большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к комменсалу (нашему родному сожителю).

Имеется и определенный «настрой» иммунной системы (общность HLA). Мы назвали условия определяющие возможность заболевания пиелонефритом. Для реализации этой возможности нужен «второй» удар — неспецифический механизм. Это должно быть нарушение уродинамики, а может быть еще и снижение резистентности организма в целом. Далее, повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс.

А затем — все похоже на сказанное выше с той лишь разницей, что в почечную ткань попадает не инфицированная моча, а моча, содержащая ИК, а не микроб как таковой. Возможно, имеет значение не столько наличие рецепторов, сколько их плотность распределения на эпителии. Чем плотность выше, тем вероятность пиелонефрита больше. Итак, хронический пиелонефрит — это заболевание нарушенной уродинамики в сочетании с инфекцией (имеется в виду инфекция как пусковой фактор иммунного ответа).

Затем происходит следующее. Нарушение уродинамики неизбежно приводит к застою мочи в лоханке. Обычно в лоханке давление очень низкое и она «высасывает» мочу из почечной ткани. Как только отток из лоханки нарушается, сразу же повышается давление и «высасывание» мочи из почечной ткани также нарушается. Более того, развивается процесс, который носит название рефлюкса.

Между почечной тканью и тканью лоханки, между сосочками и чашками граница столь эфемерна, что она не в состоянии преградить путь моче обратно в почечную ткань, и развиваются рефлюксы, которые носят название пиеловенозных или пиелососочковых. В такой ситуации заброс ИК в сосочковую зону, которая характеризуется необычной гемодинамикой, создает хорошие условия для воспалительной реакции.

Важную роль играют измененный, нарушенный лимфоотток, стаз, легко возникающий отек самой почечной ткани; все в целом и создает предпосылки для легкого поражения почечной ткани, включая клубочки. Таким образом, воспалительный процесс иммунной природы, который начинается в мочевыводящих путях, распространяется на почечную ткань. Таким нам видится путь развития пиелонефрита.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /