Этиология и патогенез гломерулонефрита

Этиология и патогенез гломерулонефрита

Применительно к гломерулонефритам сегодня можно говорить о таком большом списке возбудителей при развитии достаточно суженного понятия патологического состояния, именуемого гломерулонефрит, что невольно возникает мысль о неспецифичности реакции почки.

Начнем с микробных возбудителей. Описаны нефритогенный стрептококк, белый стафилококк, бычья коринебактерия, энтерококк, тифозная сальмонелла, бледная трепонема, диплококки.

Далее вирусы: цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Epstein — Barr; грибы — Candida albicans; паразиты — малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазма; прочие — медикаменты, яды, чужеродная сыворотка.

Интересен спектр эндогенных антигенов: ядерный, щеточной каймы, тиреоглобулин, иммуноглобулины, опухолевый и эмбриональный карциноматозный. К этому списку надо добавить тиреоидный антиген.

Патогенез. К сегодняшнему дню один из узловых вопросов нефрологии — патогенез гломерулонефрита — оказался в числе открытых. И это несмотря на опыты Линдемана, Мазуги, современного воспроизведения ГН в эксперименте.

В настоящем разделе трудно написать что-либо новое. Обращение к этой избитой теме объясняется неудовлетворенностью имеющимися сведениями, претендующими сегодня на роль истин. Кстати, возраст иммунной концепции патологии почек насчитывает более чем 70 лет.

Напомним, иммунный ответ — это феномен, осуществляющийся путем межмолекулярных взаимодействий антигена и компонентов большого комплекса гистосовместимости. Комбинация антигена и молекулы комплекса распознается рецептором Т-лимфоцита.

Эти три элемента — антиген, комплекс-кодирующая молекула и рецептор Т-лимфоцита обеспечивают самостоятельную (эссенциальную) специфичность иммунного или аутоиммунного ответа.

Поскольку толерантность нуждается в специфической инактивации Т-лимфоцитов, похоже, что эту роль выполняют молекулы комплекса гистосовместимости. Если сжато охарактеризовать традиционную схему (ехема-Г), то можно рассматривать следующие варианты патогенеза:
1) пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение;
2) циркуляция АТ, реагирующих со структурным антигеном или с «пусковым» негломерулярным аутологичным или экзогенным антигеном.

Эта реакция индуцирует образование иммунных депозитов в ткани почек. Возможен вариант реакции с фиксированным антигеном самой базальной мембраны, так называемый анти-ГБМ-антительный ГН, с типичными линейными депозитами.

Возникновение клубочковых и тубуло-интерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т-клеток, либо макрофагальной реакцией, либо другими иммунными механизмами.

Нужно только помнить, что «человеческие» ГН не идентичны экспериментальным, являющимся в большинстве случаев вариантами аутоиммунного нефрита. Таким образом, иммунная природа гломерулонефрита несомненна, от этого никуда не уйдешь, но является ли она его первоначальной причиной или остается сопутствующей реакцией, очень важной, определяющей течение нефрита, все повороты этого заболевания, до сих пор до конца не ясно.

Поэтому в определении и сказано «иммуно-опосредованное» патологическое состояние. В последние годы мы все чаще и чаще сталкиваемся с определенным генотипом HLA системы у больных разными конкретными формами гломерулонефрита.

Это говорит о том, что возникновение ГН, по-видимому, обусловлено генетической предрасположенностью. На генетическую предрасположенность накладывается воздействие антигена, сам антиген может быть экзогенным или эндогенным. Далее формируется обычная иммунная реакция с образованием ИК, запускающего нарушения микроциркуляции с развитием микротромбозов и микронекрозов.

В ответ развивается неспецифическое воспаление. Такова схема (только схема) развития ГН. Эта схема вызывает очень много возражений. Нам она тоже не очень по душе. Но наша книга — не специальная монография по узкому вопросу. Нужно также учесть, что все предложения по патогенезу носят гипотетический характер и приняты далеко не всеми.

Поэтому тех, кого интересуют все перипетии этой проблемы, мы адресуем к специальным монографиям, в том числе и нашим, где можно найти ответы на многие вопросы. Так что обсуждение патогенеза мы на этом заканчиваем.

И все-таки для дотошных читателей перечислим механизмы, участвующие в формировании ГН. Это перенос «ответственности» с супрессоров на недифференцированные лимфоциты с маркером концевой дезоксинуклеотидилтрансферазой (Рябов С.И.). Далее большее внимание обращено на клеточные компоненты воспаления.

В роли основных клеток воспаления рассматриваются полиморфноядерные лейкоциты. Под влиянием ряда хемотаксических факторов они концентрируются в клубочке, более того, непосредственно повреждают капиллярную стенку, отслаивая эндотелий (Буркхольдер П.).

Обсонируя и фагоцитируя ИК, лейкоциты освобождают из фосфолипидов клеточных мембран ПГ, лейкотриены, гистамин, хемотаксический фактор, катионные белки, факторы коагуляционного каскада и большое количество ферментов.

Все это приводит к повреждению клеток клубочков, деполимеризации гликопротеинов ГБМ, увеличению ее проницаемости и способствует ее повреждению (Коровина НА. и др.).

Получены новые данные о функции мезангия [Мартин Д. и др., 1992], свидетельствующие о продукции им двух белков, регулирующих катаболические процессы в матриксе, а также влияющих на структуру ГБМ.

Если это так, то ГН можно рассматривать как своеобразную мембранную патологию. В последнее десятилетие привлечено внимание к фибронектину — высокомолекулярному гликопротеиду, присутствующему в жидкостях организма и в экстрацеллюлярном матриксе (Статакис Н. и др.).

Значительное повышение концентрации фибронектина в плазме имеет место при НС независимо от состояния функции почек. Ф. Друетт и соавт. рассматривают концепцию токсического иммунного ГН.

Растущее в последнее десятилетие число лекарственных ГН позволило авторам назвать ряд токсических веществ (и лекарств), достоверно вызывающих ГН: тяжелые металлы (золото, ртуть); лекарства, содержащие сульфгидрильные группы (D-пеницилламин, тиопронин, 5-тиопиридоксин, каптоприл); соли лития; НПВП; рифампицин; лекарственные препараты, способные вызывать волчаночноподобный синдром (гидралазин, дионин, антиконвульсанты); длительный контакт с углеводородами.

Взаимодействие различных иммунных медиаторов может изменять синтез эйкосаноидов эпителиальными, эндотелиальными, мезангиальными клетками клубочка, резидентными макрофагами. Эйкосаноиды могут оказывать ауторегуляторное влияние на мезангиальные клетки, могут вызывать внутриклубочковое вазоактивное действие и клубочковую гипертензию, провоспалительное действие и участвовать в иммунорегуляции и иммунокомпетенции клубочка или лейкоцитов.

Получено много новых данных о роли эндотелиальных клеток в воспалении. Нужно иметь в виду, что нормальный эндотелий обеспечивает эукоагулянтную ситуацию. Это поддерживается продукцией антитромбина III, простациклина, эндотелийзависимого релаксирующего фактора, как местного антикоагулянта.

Далее эндотелий синтезирует тромбомодулин, который активирует протеин С, обладающий антикоагулянтной активностью и, наконец, тканевой активатор плазминогена, стимулирующий фибринолиз.

При любом повреждении, в том числе иммунном, поверхность эндотелия обретает прокоагулянтные свойства. Мононуклсарные лейкоциты, инфильтрируя клубочки почек, продуцируют интерлейкин-1, усиливающий пролиферацию мезапгиальных клеток.

В то же время интерлейкин-1 ингибирует рост фибробластов и эндотелия. Интерлейкин-1, фактор, некротизирующий опухоль, лимфотоксин оказывают прокоагулянтное действие, повышают адгезию лейкоцитов, стимулируют клеточный рост.

Нарушения гемостаза в патогенезе ГН Н А.Мухин и соавт. рассматривают как связующее звено между нарушенным иммунитетом и воспалением. В условиях иммунной патологии возникает процесс локальной активации свертывающей системы крови с внутрисосудистой коагуляцией, способной переходить на определенных этапах в диссиминированный процесс.

Стимуляция макрофагов интерлейкином в сочетании с пластинчатыми факторами может вызывать мезангиальную пролиферацию, этот процесс рассматривается как элемент патогенеза гломерулонефрита.

Перечень новых данных можно было бы продолжить, но сегодня далеко не все органично вписывается в установленную схему. Но познакомиться с этими материалами, наверное, полезно всем.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /