Эффекты ингибиторов при лечении сердечной недостаточности

Эффекты ингибиторов при лечении сердечной недостаточности

Каковы эффекты ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при лечении хронической сердечной недостаточности?

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) в настоящее время относятся к числу наиболее эффективных средств при лечении сердечной недостаточности. Большинство исследователей считают, что применение ингибиторов АПФ является обязательным у всех больных СН — при отсутствии противопоказаний к этим препаратам и хорошей их переносимости.

В более чем 30 контролируемых исследованиях доказано, что они не только улучшают клиническое течение СН и уменьшают число госпитализаций по поводу СН, но и снижают риск развития инфаркта миокарда и смертность.

Ингибиторы АПФ обладают выраженным сосудорасширяющим действием, связанным со снижением образования ангиотензина II, отсюда — уменьшением секреции альдостерона и усилением выведения из организма Na и воды.

Кроме того, ингибиторы АПФ снижают активность симпатоадреналовой системы и повышают активность бради- кинин-простагландиновой системы, секрецию предсердного натрий- уретического пептида, в связи с чем усиливается вазодилатация и нат- рийурез. Воздействие на локальную (миокардиальную) ренин-ангиотензин вую систему, блокада активности тканевого АПФ приводит к нарушению синтеза ангиотензина II в кардиомиоцитах, что способствует регрессу гипертрофии миокарда, уменьшению степени дилатации сердца, улучшению диастолического наполнения и повышению сократимости миокарда.

Диуретическое действие ингибиторов АПФ сопровождается калийсберегающим эффектом, что связано с блокадой синтеза альдостерона и воздействием на почечную РАС. При лечении ингибиторами АПФ — в связи со снижением активности симпатоадреналовой системы, восстановлением электролитных нарушений и геометрии левого желудочка, может снижаться частота желудочковых нарушений ритма.

Все вышеперечисленное определяет ведущую роль препаратов данной группы при лечении хронической СН. Исходя из патофизиологических механизмов развития и прогрессирования СН, ингибиторы АПФ следует назначать не только больным с клиническими проявлениями СН, но и при скрытой дисфункции левого желудочка (например, после перенесенного инфаркта миокарда).

Полагают, что при ФВ < 35—40% назначение данных препаратов особенно необходимо. Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются: систолическое АД < 80 мм рт. ст., двусторонний стеноз почечных артерий, уровень креатинина в сыворотке > 3 мг/дл и гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л.

Начальная доза ингибиторов АПФ при лечении СН должна быть низкой — для каптоприла разовая доза составляет 6,25—12,5 мг, для эналаприла — 2,5 мг, лизиноприла — 2,5—5 мг, периндоприла — 2 мг. Каждые 3-7 дней рекомендуется по возможности удвоение дозы препаратов до целевой.

Многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности ингибиторов АПФ, показали, что высокие дозы препаратов обладают большей эффективностью по сравнению с малыми дозами. Целевая доза для каптоприла составляет 150 мг/день, для эналаприла — 20—40 мг/день, лизиноприла — 20—40 мг/день, периндоприла — 4-8 мг/день.

Следует подчеркнуть, что у многих больных положительный эффект проявляется при применении более низких доз препаратов — в таких случаях не следует стремиться к дальнейшему увеличению дозы.

Через 1-2 нед от начала лечения данными препаратами следует оценить функцию почек и уровень калия в сыворотке. Эти показатели при лечении ингибиторами АПФ необходимо контролировать в динамике. Небольшое повышение креатинина в сыворотке обычно не требует отмены препаратов.

Ингибиторы АПФ различаются по длительности действия, путям выведения из организма и др. Каптоприл — короткодействующий препарат, применяется 2—3 раза в сутки; эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, цилазоприл, беназоприл — препараты длительного действия, применяются один, максимально два раза в сутки. Основной путь выведения ингибиторов АПФ — почки, поэтому дозу препаратов у больных с почечной недостаточностью необходимо уменьшать.

Среди побочных явлений при лечении ингибиторами АПФ отмечают артериальную гипотензию, появление сухого кашля, ухудшение функции почек, гиперкалиемию, ангионевротический отек. Побочные эффекты носят дозозависимый характер. При большинстве неблагоприятных эффектов лечение может быть продолжено в более низких дозах, но при возникновении кашля или ангионевротического отека ингибиторы АПФ чаще всего приходится отменять.

Создано /АОФ /