Диагностика. Витамин В12 - дефицитная анемия

Диагностика. Витамин В12 - дефицитная анемия

Дополнительная диагностика начинается с оценки анализов крови. Следует подчеркнуть, что для В12ДА характерно поражение трех ростков кроветворения, поскольку ДНК необходима всем делящимся клеткам костного мозга, но в большей степени страдает эритроидный росток.

Поэтому у больных наблюдается анемия, тромбоцитопения и лейкопения за счет гранулоцитов. Эритроциты — в виде оваломакроцитов, могут наблюдаться грушевидные и другие причудливые формы. В них обнаруживается базофильная пигментация, наличие остатков ядер в виде телец Жоли и колец Кебота, иногда в периферическую кровь попадают мегалобласты.

Ввиду того, что в эритроцитах содержится больше гемоглобина, чем в норме, и снижение уровня гемоглобина несколько отстает от уменьшения количества эритроцитов, цветовой показатель бывает выше 1. Следовательно, В12ДА относится к гиперхромным анемиям.

Что касается содержания ретикулоцитов, то их количество обычно снижено. Нейтрофилы тоже имеют особый, характерный для данной анемии вид: появляется их полисегментация, число сегментов достигает 5—6 и более. Количество тромбоцитов часто умеренно снижено, однако геморрагического синдрома практически не бывает, что свидетельствует о нормальной функции тромбоцитов.

Из биохимических исследований, помогающих в диагностике В12ДА следует отметить повышение содержания непрямого билирубина. Наличие у больного в анализах крови анемии, тромбоцитопении и лейкопении делает необходимым проведение стернальной пункции и исследование костного мозга.

Это исследование обязательно при В12ДА. В стернальном пунктате находят раздраженный красный росток, (т.е. соотношение между клетками миелоидного и эритроидного рядов становится обратным: 1: 3 вместо 3:1), большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм, поэтому костный мозг выглядит базофильным.

Гематологи называют такой костный мозг «синим костным мозгом». Для диагностики В12ДА, особенно в трудных случаях, используют также другие исследования. Это микробиологические методы (некоторым микробам для жизнедеятельности необходим В12, что используется для диагностики дефицита этого витамина); радиоиммунное определение всасывания витамина В12, метод Шиллинга, позволяющий также исследовать всасывание витамина В12 и обнаружение в моче метилмалоновой кислоты. Обследование больных В12ДА включает поиск причины ее развития.

Поэтому проводится исследование желудочно-кишечного тракта: ФГС, зондирование желудка (для В12ДА характерно отсутствие соляной кислоты после стимуляции гистамином), ирригоскопия, колоноскопия и тд. Следует проводить повторное исследование кала на наличие яиц гельминтов, консультация невропатолога.

Дифференциальная диагностика.

Прежде всего, В12ДА приходится дифференцировать от фолиеводефицитной, о которой речь впереди. Желтушность кожи, увеличение печени и селезенки, повышение содержания непрямого билирубина у больных с В12ДА могут ошибочно привести к мысли о гемолитической анемии.

В этих случаях не следует забывать о содержании ретикулоцитов, уровень которых всегда повышен при гемолитических анемиях и снижен при В12ДА, а также о мегалобластном типе кроветворения, характерном для последних.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда до установления диагноза больной получал витамин В12 или поливитамины, в состав которых входит фолиевая кислота. В этом случае у больных с В12ДА повышается уровень ретикулоцитов и исчезают мегалобласты, в связи с чем установление диагноза отодвигается на неопределенное время.

Поэтому положение о том, что нельзя начинать лечение больного с анемией до выяснения ее характера должно строго соблюдаться. В12ДА приходится дифференцировать от апластической анемии, при которой также наблюдается панцитопения: снижение содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Решает вопрос исследование костного мозга и обнаружение мегалобластов при В12ДА, угнетение кроветворения — при апластической анемии. Известные трудности для дифференциальной диагностики представляет рефрактерная анемия, относящаяся в настоящее время к группе гемопоэтических дисплазий.

Она также может иметь вид макроцитарной анемии с наличием мегалобластов в костном мозге. Однако терапия витамином В12 при ней неэффективна. В данном случае диагностике помогает цитогенетическое исследование, при котором выявляются хромосомные нарушения, свойственные гемопоэтической дисплазии.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /