Диагностика стенокардии

Диагностика стенокардии

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика стенокардии не является легкой. Боли в области сердца могут ощущаться при заболеваниях, не связанных с поражением сердечно-сосудистой системы. Различают поэтому [Воробьев А.И. и др., 1980] кардиалгии истинные, т.е. связанные с поражением сердца, и так называемые псевдокардиалгии, когда болевые ощущения в области сердца не связаны с его поражением.

Так, болевые ощущения в области сердца могут возникать при желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыже, дивертикуле пищевода, левосторонней инфаркт-пневмонии, а также при шейно-грудном радикулите, межребер-ной невралгии, неврозах. Поэтому очень важно знание проявлений перечисленных состояний. Не вдаваясь в их детализацию, следует отметить некоторые общие признаки псевдокардиалгий. Появление боли не связано с физической нагрузкой, они не имеют такой типичной локализации как при стенокардии или ИМ, нередко обусловлены определенной позой больного, прием нитроглицерина не устраняет боли.

Истинные кардиалгии делятся на коронарогенные и некорона-рогенные. К последним относятся болевые ощущения при миокардитах, перикардите, гипокалиемии, анемии. Боли при этом, как правило, ноющие, длительные и не снимаются нитратами.

Коронарогенные кардиалгии обусловлены или приступом стенокардии или же ИМ. Поэтому при типичных стенокардических болях основной задачей врача является установить их истинный характер. Выше уже перечислялись характерные признаки приступа стенокардии. Болевой приступ при ИМ характеризуется большей продолжительностью, нередко сопровождается холодным потом и снижением артериального давления.

Нитраты при ИМ неэффективны. Наличие ИМ подтверждается повышением температуры тела, развитием лейкоцитоза, характерными изменениями на ЭКГ (глубокий зубец Q, подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т), повышением в крови содержания миоглобина, активности креатинфосфо-киназы, ЛДГ, аминотрансфераз).

Касаясь этиологии и патогенеза стенокардии, следует иметь в виду следующее. Распространенная точка зрения, заключающаяся в том, что причиной стенокардии является атеросклероз венечных артерий, является ошибочной. В связи с этим следует привести высказывание Г.Ф. Ланга (1936): «...коронарный атеросклероз и грудная жаба в сущности совершенно различные понятия». Для правильной диагностики ИБС следует знать, что атеросклероз венечных артерий не является обязательным ее компонентом, и что существует форма ИБС, протекающая с совершенно неизмененными венечными артериями сердца и проявляющаяся исключительно нестабильной стенокардией, острым ИМ и ВСС.

За последние годы произошла эволюция взглядов на роль коронарного спазма в происхождении стенокардии. Первоначально всякая стенокардия объяснялась спазмом коронарных артерий. Неэффективность антиспастических препаратов и бросающиеся в глаза значительные морфологические изменения в коронарных артериях, обнаруживаемые на аутопсии, привели к отрицанию роли спазма в генезе стенокардии. Основным тезисом было положение о невозможности спазма в артериях, тотально пораженных атеросклерозом.

Отрицанию возможности спазма способствовало внедрение корона-рографии. Затем с помощью той же самой коронарографии спазм коронарной артерии был документирован. Таким образом, если раньше только догадывались о спазме коронарных артерий, то теперь через этап отрицания возможности спазма научно доказана реальность этого феномена в патогенезе стенокардии. Оказалось, что почти тотально стенозированная коронарная артерия может спазмироваться в том небольшом сегменте, который свободен от атеросклеротической бляшки, и это приводит к тотальной окклюзии сосуда. Признанию спастической теории способствовала эффективная терапия стенокардии нитратами и антагонистами кальция.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /