Диагностика ревматической лихорадки

Диагностика ревматической лихорадки

Отсутствие специфических симптомов побуждает диагностировать это заболевание по совокупности признаков. Для диагностики ревматической лихорадки мы используем критерии, предложенные в свое время отечественным педиатром АА.Киселем. Хотя это было предложено в 40-м году, свою актуальность они сохранили до сегодняшнего дня. В 1955 г. Т Джонс пересмотрел эти критерии, несколько их видоизменил, и в 1965 г. на форуме Всемирной Ассоциации кардиологов были окончательно утверждены критерии РЛ. В 1988 г. в упомянутом докладе ВОЗ было еще раз подчеркнуто, что эти критерии остаются справедливыми, но с одним дополнением. Об этом мы скажем дальше.

В диагностике ревматической лихорадки рассматривают две группы синдромов: большие и малые. К большим относят кардит, полиартрит, хорею, кольцевую эритему и подкожные ревматические узелки. Каждый из этих признаков был охарактеризован раньше.

Малые признаки — лихорадка, артралгии, предшествующая РЛ или наличие порока, затем изменения на ЭКГ, указывающие на нарушение проводящей системы сердца,— то, что присуще миокардиту.

Наличие двух больших и одного малого или двух малых симптомов делает диагноз РЛ достоверным, наличие одного большого и двух малых — вероятным. Но диагноз РЛ даже при наличии всего сказанного не может быть поставлен, если не доказана предшествующая стрептококковая инфекция в сроки, присущие для развития иммунной реакции на инфекцию. Речь идет о 10—14 днях. Эта деталь очень существенна, потому что возникновение этих признаков или части из них на «высоте» стрептококковой инфекции неубедительны. Важен характерный для любого иммунного воспаления, как для ГН, так в данном случае и для Ревматической лихорадки, 2-недельный латентный период.

Следующим важным этапом диагностики является уточнение активности процесса, тяжести острого воспаления. Названные критерии условно можно разделить на две категории: Первая — неспецифические показатели воспаления. К ним относятся хорошо известное Вам определение СОЭ и С-реактивного белка. Определению последнего придается исключительно большое значение. Нормальные показатели С-реактивного белка ставят под сомнение наличие РЛ. Последнее справедливо ко всем случаям, кроме хореи.

Третьим неспецифическим признаком воспаления можно считать определение концентрации комплемента. При острой РЛ она увеличивается в 2 раза и более. Это нарастание наблюдается на первой неделе заболевания, и сохраняется долгое время. Даже после исчезновения клинических проявлений заболевания концентрация комплемента может быть повышенной; описывают сохранение высокой концентрации комплемента до 6 мес.

Вторая категория — признаки, связанные непосредственно со стрептококком. Речь идет об определении титра антистрептолизина (этот лабораторный тест положителен у 80% больных), определении антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. За последнее время предложено два высокочувствительных теста, выявляемых более чем у 95% больных.

Первый — это антистрептозим-тест — (в норме до 200 усл.ед., при PJ1 повышается) и второй — определение анти-стрептодезоксирибонуклеазы. Буквально самое последнее и наиболее убедительное — определение так называемого сердечнореактивного антигена, его определяют по наличию АТ к нему иммунофлю-росцентным методом. Хотя сегодня это недоступно, поскольку у нас нет нужных антисывороток, но мировая ревматология этим методом пользуется. Это исключительно важный тест для решения очень серьезных вопросов лечения и профилактики PJI.

Наиболее сложный вопрос — постановка диагноза. Как в свете современных представлений о Ревматической лихорадке должен формулироваться диагноз? Мы не располагаем никакими методическими указаниями, директивными документами, поэтому выскажем свою точку зрения на этот вопрос. Она будет резать слух, но от этого никуда не деться. Диагноз РЛ (Ревматическая лихорадка) можно устанавливать только в случаях острого заболевания. Далее должны быть поименованы признаки РЛ — кардит (ревматический миокардит, ревматический эндокардит, ревматический перикардит), наличие или отсутствие хореи, полиартрит, наличие других признаков. Их стоит указать в диагнозе хотя бы потому, что они могут отсутствовать или присутствовать у конкретного больного.

Если РЛ возникла у больного впервые, то вопрос о пороке может еще не стоять, поэтому, в диагнозе порок может быть не отражен. Если же больной поступает со второй и третьей атакой РЛ как острого заболевания, то можно указать наличие и характер ревматического порока. В диагнозе необходимо оценить функциональное состояние, нужно указать наличие или отсутствие недостаточности кровообращения.

Как видно, отсутствует понятие фазы процесса. Степень активности также не характеризуется. Однако при назначении лечения принимается во внимание степень активности. Следующий момент: как должен формулироваться диагноз у больного с пороком сердца при отсутствии РЛ? Можно написать «Митральный порок сердца, стеноз и недостаточность ревматической этиологии» и дальше все, что касается порока.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /