Диагностика почечной недостаточности

Диагностика почечной недостаточности

Диагностика почечной недостаточности при известном почечном заболевании несложна. Степень ее, а следовательно и тяжесть, определяются нарастанием концентрации креатинина в сыворотке крови. Как должно быть ясным из изложенного ранее, очень важно следить за состоянием электролитного обмена и КОС, своевременно регистрировать нарушения деятельности сердца, легких.

Основной задачей лечения больных с ХПН является поддержание гомеостаза У больных с КФ от 35 до 10 мл/мин это возможно с помощью консервативных методов, а при прогрессировании ХПН, при выраженных нарушениях функций почек следует использовать активные методы: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки.

Важнейшее место в комплексе лечебных мероприятий занимает диета. Суточная продукция мочевины в организме пропорциональна потреблению белка: при катаболизме 100 г протеина образуется около 30 г мочевины.

Уменьшить продукцию мочевины можно, ограничив потребление белка. У больных с заболеваниями почек повышение уровня мочевины в крови при нормальном потреблении белка возникает только при падении КФ до 25 мл/мин, такие симптомы уремии, как кожный зуд, анорексия, тошнота, рвота, диарея и тд., обычно не развиваются, пока концентрация мочевины не достигает 33,2 ммоль/л.

Указанные симптомы уменьшаются или полностью исчезают, если удается снизить содержание мочевины в крови больных. Именно в этом состоит основная цель диетического лечения.

В 60-х годах двое итальянских нефрологов Джиордано и Джиованетти предложили безбелковую диету. Сейчас эта диета пересмотрена: больной почечной недостаточностью получает вначале около 40 г белка в сутки. Смысл ограничения пищевого белка заключается в возможной реутилизации образующегося в организме азота мочевины и других азотистых метаболитов. Удобен яичный белок, который наиболее полноценен.

Других поправок на диету не делается. Необходимое количество энергии можно достичь при плохом аппетите и при большой потребности в жидкости, давая больному пиво. Источником белка в малобелковой диете, помимо яичного протеина, могут служить телятина и птица.

Для более полного усвоения белка диета больных с ХПН должна содержать не менее 12—14,4 МДж. Поскольку диета назначается на длительный срок, она должна отвечать вкусовым стандартам и не вызывать или усиливать метаболические нарушения.

При начальной стадии ХПН больному следует давать до 10 г и даже до 15 г поваренной соли, т.е. как можно больше. Соль надо ограничивать при наличии высокой АГ и при НС, но не исключать сс, т.е. давать 5—7 г.

Уже с самого начала надо следить за электролитным обменом. Традиционно считается, что при почечной недостаточности имеет место гиперкалиемия. Это настолько известно, что все препараты, которые могут задерживать калий в организме, рассматриваются как «противопоказанные при заболеваниях почек».

К вопросу об уровне калия надо подойти конкретно, с учетом особенностей заболевания у данного больного. Ни в коем случае нельзя считать: раз ХПН, значит, обязательна и гиперкалиемия. Хочется сказать несколько слов о водной нагрузке.

Если у больного нет полиурии, то можно воспользоваться формулой: 500 мл + диурез предыдущего дня. У больных ХПН с КФ менее 20% от должной 300 мл + диурез предыдущего дня. Использование сорбентов является перспективным дополнением к малобелковой диете в комплексном лечении больных с ХПН.

В качестве сорбентов чаще всего используются оксицеллюлоза, окисленный крахмал, полиальдегиды. Обычно сорбенты хорошо переносятся больными и не вызывают диспепсических расстройств. Широкое применение сорбентов затруднено их избирательным сорбирующим действием (одни сорбируют мочевину, другие электролиты), что делает необходимым прием сразу нескольких веществ, а также отсутствием зависимости между связывающей способностью сорбентов in vitro и in vivo.

Например, сорбирующая способность угля в отношении азотистых метаболитов в желудке в присутствии желудочного сока снижается практически до 0. На коррекции тех основных нарушений, которые являются опасными для жизни и ускоряют гибель больного, следует остановиться подробнее.

Больше всего вызывает опасение расстройство обмена калия. К сожалению, определение концентрации калия в сыворотке крови неинформативно. Так как в сыворотке гомеостаз сохраняется очень долго, практически до терминального состояния, организм страдает от избытка или дефицита того или иного электролита в ткани, в клетке

На практике гораздо важнее уметь определять те или иные отклонения по клиническим проявлениям. В случае развития гипокалиемии лучше всего давать калия хлорид внутрь. Для внутривенного введения используют 10% раствор калия хлорида в 5% растворе глюкозы. Сложнее борьба с гиперкалиемией.

В этих случаях целесообразно введение больших количеств (100,200 мл 40% раствора) глюкозы с добавлением 15—20 ЕД инсулина. Можно воспользоваться 10% раствором кальция хлорида и 3—5% раствором натрия гидрокарбоната. Если у больного развивается гиперкалиемия, что является угрозой для жизни, то надо на один день подключить его к искусственной почке.

Уровень калия будет доведен до нормального без какого-либо ущерба для здоровья. С гипонатриемией бороться несложно. Внутривенно вводится 10% раствор натрия хлорида, а избыток натрия выводится традиционными натрийуретиками.

Большими неприятностями, вплоть до патологических переломов костей, грозит развитие гипокальциемии. Для предотвращения ее целесообразно больным давать либо кальция глюконат (10% раствор), что очень доступно, или, что менее доступно, тахистин (суточная доза 0,125 мг), рокартрол, оксидевит.

У 3/4 больных ХПН развивается ацидоз. За этим надо очень внимательно следить, потому что за ацидозом сразу следует целый ряд тяжелых осложнений. В борьбе с ними очень важны и диета, и содовые клизмы, и внутривенное введение щелочных растворов.

Гораздо реже развивается не менее тяжелое состояние — алкалоз. К нему надо быть всегда готовым, когда у больного появляется понос или неукротимая рвота и падает уровень калия. Алкалоз даже при тяжелой ХПН сочетается с дефицитом калия.

Таким больным, наряду с введением аммония хлорида, надо обязательно вводить калий: внутривенно калия или аммония хлорид (200 мл 2% раствора).

Очень частым спутником ХПН является нормохромная анемия, пропорциональная выраженности азотемии. Традиционно с ней пытаются бороться переливаниями крови, но этот путь себя не оправдывает. Гораздо правильнее вводить тестостерон по 300 мг в неделю в течение 3—6 мес или сустанон по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю.

Препараты железа надо вводить только в том случае, если имеется его дефицит. Из аминокислот применяют гистидин. Переливание крови надо делать только при острой кровопотере и при уровне гемоглобина ниже 60—70 г/л. В последние годы начато использование рекомбинантного эритропоэтина (рекормона). При повторной и неукротимой рвоте больным целесообразно назначить аминазин (до 50 мг), 0,5% раствор новокаина, щелочную (редко кислую) минеральную воду.

Очень хороша смола, называемая резониум, (10 г смолы 2—3 раза в день в 100 мл воды). С рвотой надо бороться, потому что рвота путь к алкалозу, борьба с которым очень трудна. Очень сложна борьба с нефрогенным отеком легких, так как мочегонные не дают эффекта. Вообще задержку жидкости при почечной недостаточности лечат фуросемидом (лазиксом).

Передозировать фуросемид практически невозможно. Малые дозы неэффективны, приходится вводить до 100 мг. Нефрогенный отек легких не лечится лазиксом, лучше использовать внутрь (большие дозы) сорбита, ксилита. Дается до 150 г ксилита, чем вызывается тяжелый понос. Больного надо к этому подготовить, его надо поместить в отдельную палату.

Больной может потерять при этом до 5—6 л жидкости и даже больше. В1979 r.T.Young и соавт. предложили метод консервативной терапии ХПН путем принудительной диареи, вызванной приемом в течение 3 ч 1 л теплого раствора, содержащего 60 ммоль Na, 4 ммоль К , 2 ммоль Са2 +, 20 ммоль НСОз и 180 ммоль маннита.

Диарея обычно начинается через 45 мин от начала приема раствора. Принимаемая регулярно 3 раза в неделю по 3 ч такая терапия продлевает на 16 мес жизнь больных с почечным клиренсом эндогенного креатинина 2 мл/мин. Основным методом лечения больных с терминальной ХПН является хронический гемодиализ, с помощью которого проводится внепочечное очищение крови при терминальной почечной недостаточности.

Метод основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. В основе этого метода лежат физико-химические процессы: диффузия, осмос и фильтрация.

С одной стороны полупроницаемой мембраны течет кровь больного, а с другой — диализирующая жидкость (диализат), которая представляет собой электролитный раствор, близкий по составу к ультрафильтрату нормальной плазмы. Благодаря различию концентрации ионов в диализате и крови (концентрационный градиент) их движение осуществляется в сторону меньшей концентрации.

Эритроциты, лейкоциты и белки слишком велики, чтобы пройти через поры мембраны, и поэтому не диализируются. Токсичные метаболиты во время диализа «уходят» из крови вследствие концентрационного градиента. В 1943 г. W.Kolf впервые предложил гемодиализ для лечения ХПН.

В.Кольфа считают отцом искусственной почки. Сегодня в гемодиализе нуждаются от 100 до 290 человек на 1 млн населения. Гемодиализ дает выживаемость более 5 лет 73% больных. Т.е. больные, которые должны были погибнуть, живут более 5 лет. И вот что еще очень важно.

Уже на втором году жизни трудовая реабилитация достигает 70—90%. Это достигается только тогда, когда больные попадают на диализ вовремя. Вопрос о том, подходит ли больной для гемодиализа или трансплантации почки, следует решить заранее, при уровне креатинина в сыворотке крови до 0,6 ммоль/л.

Больного необходимо подготовить психологически и наложить артериовенозную фистулу. Как только КФ снизится до 5 мл/мин, а креатинин повысится до 1,1 ммоль/л начинается «ввод» в гемодиализ. Однако в ряде случаев по абсолютным показаниям (начинающийся перикардит, нейропатия, некорригируемые нарушения КОС и электролитного равновесия, высокая АГ и др.) гемодиализ необходимо начинать и раньше.

Надо помнить о том, что при развитии выраженных экстраренальных симптомов ХПН гемодиализ неэффективен, больные живут 2—3 мес и погибают. И гемодиализ они переносят плохо. Он им не помогает, облегчения не приносит. Это дискредитация метода и трата огромных денег.

А диализ стоит дорого. В последнее время дополняют (не заменяют) диализ методами гемосорбции и гемофильтрации. Использование особо приготовленного активированного угля до 6 ч в неделю способствует «вымыванию средних молекул». И вот сочетания гемодиализа с гемосорбцией очень повышает эффективность этого метода, позволяя сократить часы на искусственной почке.

Во Франции фирма «Миликот» предложила специальную пленку для ультрафильтрации. Ультрафильтрация, которая продолжается несколько часов, по сути дела восполняет 50% суточной фильтрации здоровой почки, а 50%— это практически полная компенсация. Применение этого метода очень хорошо дополняет диализ.

Можно также дополнительно использовать сорбенты, вводимые в капсулах перорально. При отборе больных на гемодиализную терапию должны быть исключены:

1) злокачественные новообразования (инкурабельные формы);
2) заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженным поражением сердца, коронарной, церебральной недостаточностью, тромбоэмболическими осложнениями;
3) хронические заболевания легких, осложненные эмфиземой, дыхательной недостаточностью, легочным сердцем;
4) заболевания системы крови (острые и хронические лейкозы), при которых не достигается стойкая, продолжительная ремиссия;
5) сахарный диабет и эндокринные заболевания с тяжелыми нарушениями функции органов зрения, глубокими, не поддающимися коррекции метаболическими сдвигами;
6) циррозы печени, вирусный гепатит в острой фазе и пр., вирусоносительство;
7) тяжелые наследственные и приобретенные психические и неврологические заболевания;
8) осложненная язвенная болезнь, НЯК;
9) заболевания, приводящие к кахексии, потери мышечной массы, костные изменения; 10) нарушения уродинамики, не поддающиеся коррекции.

В настоящее время при проведении хронического гемодиализа для подключения бального к аппарату «искусственная почка» в большинстве случаев используют артериовенозные фистулы, создаваемые на предплечье хирургическим путем подкожные анастомозы.

Такая фистула пунктируется двумя иглами. Все реже применяется артериовенозный шунт, предложенный В .Scribner, при котором сосуды соединяются с помощью тефлоновых канюлек и с пластиковой трубки, лежащей на коже и имеющей специальный разъем. Шунт имеет ряд положительных сторон, но, в то же время, и он, и соединяемые им сосуды очень часто тромбируются, поэтому сейчас им пользуются лишь как временным доступом, поскольку для формирования фистулы требуется не менее 2—3 нед.

Принцип работы всех аппаратов «искусственная почка» один диффузный обмен между плазмой крови и диализирующей жидкостью через полупроницаемую мембрану. Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральной системе очистки используется гепарин.

В начале лечения, в течение так называемого «вводного периода», сеансы гемодиализа проводят ежедневно или через день по 2—3 ч. Затем больной переводится на 2—3 процедуры в неделю по 6—8 ч.

В последние годы чаще проводят более короткие сеансы с применением гемодиализаторов с большой диализирующей поверхностью. До середины 80-х годов основным способом лечения ХПН был ацетатный диализ, который в последние годы заменяется гидрокарбонатным. Современный диализ проводится на капиллярных диализаторах, изготовленных на основе ацетатцеллюлезных высокопроницаемых мембран.

Сеансы гемодиализа обычно проводят 3 раза в неделю продолжительностью по 5 ч. Современный гемодиализ базируется на двух физических процессах, которые происходят единовременно. Один из них связан с диффузией веществ (мочевины, креатинина, средних молекул, глюкозы) через полупроницаемую мембрану из крови в диализат и, наоборот, перенос некоторых веществ (кальция, микроэлементов, а также составляющих ацетатного или гидрокарбонатного буферного раствора) из диализата в кровь.

Второй процесс называется конвенцией или ультрафильтрацией. С помощью его также идет довольно активный перенос веществ и раствора через диализную мембрану. Величина относительного вклада обоих процессов в перенос через базальную мембрану строго зависит от молекулярной массы вещества и неуклонно повышается по мере его возрастания. При высокоточном гемодиализе на современных диализаторах значимость ультрафильтрации для повышения клиренса среднемолекулярных веществ значительно возрастает.

Такой диализ требует специальной аппаратуры, хорошо функционирующей артериовенозной фистулы, наличия сбалансированных по составу солевых растворов. Во время диализа контролируется состояние гемодинамики, периодически проверяются показатели КОС, электролитного баланса и уровень азотемии.

Вообще разные исследования, сопряженные с забором крови, должны проводиться строго по показаниям, чтобы не увеличивать ятрогенные кровопотери, ведь и так после каждого сеанса в диализаторе остается небольшой объем крови. Несмотря на очевидные достижения, нерешенными медицинскими проблемами гемодиализа остаются нарушения метаболизма углеводов и липидов с ускоренным развитием коронарного атеросклероза, остеодистрофия, анемия, поражение нервной системы, и тд.

Лечение гемодиализом связано с затратами рабочего времени и дает менее полную реабилитацию, чем хорошо функционирующий почечный трансплантат. Наряду с гемодиализом существует перитонеальный диализ, впервые примененный в 1961 г., при котором диализирующая жидкость вводится небольшими порциями на определенное время в полость брюшины больного, где она насыщается продуктами метаболизма, а потом заменяется свежим раствором.

Однако этот метод пока не получил широкого распространения. Проведение перитонеального диализа у больных с ХПН показано во время периода созревания артериовенозной фистулы и восстановления функции почечного трансплантата; при невозможности обеспечить постоянный доступ к сосудистой системе больного; детям, у которых невозможно в силу небольшого калибра сосудов установить артериовенозный шунт или создать фистулу, больным старше 60 лет с неустойчивой гемодинамикой; больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетической нефропатией, системными заболеваниями, выраженным геморрагическим синдромом.

К перитонеальному диализу нет абсолютных противопоказаний. Относительными противопоказаниями являются инфекция подкожной клетчатки передней брюшной стенки, спаечный процесс в брюшной полости, неспособность больных соблюдать диету с высоким содержанием белка, применение которой диктуется значительными потерями альбумина с диализирующим раствором, достигающими 70 г/нед, а при развитии перитонита увеличивающимися еще в несколько раз.

Лечение перитонеальным диализом показано у 20—25% больных с ХПН; у 40—50% больных предпочтительнее гемодиализ и у оставшихся 25—30% с равными шансами возможно применение как гемодиализа, так и перитонеального диализа. В последние годы все большую популярность приобретает так называемый постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД).

В отличие от интермиттирующего перитонеального диализа (ИПД), проводимого обычно дважды в неделю по 18—20 ч со сменой 2 л диализирующего раствора каждые 30 мин, при ПАПД обмен 2 л диализирующего раствора в брюшной полости происходит 4 раза в день с 3 1/2—4 -часовым интервалом и ночью с 8-часовым интервалом, однако диализ проводится ежедневно.

Гемоперфузия — метод, основанный на удалении из крови различных токсичных веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем. Во время гемоперфузии при скорости кровотока 200—300 мл/мин мочевина практически не выводится, клиренс креатинина колеблется от 104 до 135 мл/мин, содержание «средних молекул» снижается на 15—50%.

Клиренс веществ заметно падает через 2 ч после начала процедуры. Описаны случаи длительного лечения гемоперфузией больных с ХПН, однако чаще гемоперфузия применяется в сочетании с гемодиализом. Сочетанное применение гемодиализа и гемоперфузии эффективнее каждой из этих процедур отдельно в выведении «средних молекул» и уратов.

Теперь несколько слов о пересадке почки. В наше время трансплантация почки широко вошла в клиническую практику, т.е. это один из самых эффективных методов лечения ХПН. Однако несмотря на видимые успехи этого метода лечения, многие вопросы требуют еще дальнейшего решения. Сложным вопросом являются показания и противопоказания к трансплантации почки.

При установлении показаний к операции исходят из того, что течение ХПН имеет множество индивидуальных особенностей: уровень креатининемии, темпы ее нарастания, эффективность других методов лечения, а также осложнения ХПН.

Общепризнанным показанием к трансплантации почки считается состояние больных, когда развивающиеся осложнения ХПН еще носят обратимый характер. Большой проблемой трансплантологии считается вопрос обеспечения донорскими органами. Очень сложен поиск донора, так как имеются заболевания, которые могут препятствовать взятию почки (опухоли, инфекции, функциональное состояние почек).

Обязателен подбор реципиента по группе крови и антигенам гистосовместимости. Этим достигается улучшение результатов длительного приживления почки. Трансплантация почки выполняется в правую или левую подвздошные ямки. Не останавливаясь на чисто технических подробностях операции, скажем сразу, что особое место в проблеме пересадки почки занимает послеоперационный период, так как в эго время определяется дальнейшая судьба больного.

Важнейшим являемся следующее: иммунодепрессивная терапия, а также профилактика и лечение осложнений. В плане иммунодепрессивной терапии ведущее место принадлежит кортикостероидам и цитостатикам. В последнее время к этому лечению добавляют антибиотики, подавляющие иммунитет (циклоспорин А).

В раннем послеоперационном периоде, помимо кризов отторжения, больным угрожает инфекция, а также некроз и свищ стенки мочевого пузыря, кровотечения, развитие стероидной язвы желудка.

В позднем послеоперационном периоде сохраняется опасность инфекционных осложнений, так как возможны стеноз артерии трансплантата (ГН). Хроническое отторжение трансплантата является следствием постоянного иммунологического конфликта между реципиентом и трансплантатом.

Одной из актуальных проблем современной трансплантологии является сохранение жизнеспособности пересаживаемого органа. Шансы на восстановление функции трансплантата резко снижаются, если период ишемии почки превышает 1 ч. Сохранение трупной почки достигается бесперфузионной ее консервацией в гипотермическом растворе, напоминающем внутриклеточную жидкость.

Конечно, трансплантация почек — это действительно драматическое лечение. В перспективе пациент — здоровый человек, если все проходит гладко, если пересаживают почку по всем правилам.

Первая почка пересажена в 1950 г. Lowler 30-летней женщине. В 1952 г. в Бостоне в центре по трансплантации, Murrey была успешно пересажена почка от близнеца, а еще через 2 года от трупа. Конечно, идея пересадки почки от трупа очень привлекательна.

Тут только важно, чтобы почка была пересажена (хотя ее и называют трупной) от человека, погибшего от мозговой травмы, а не в результате сердечного заболевания (шоковая почка).

На втором году реабилитация от пересадки трупной почки достигает 70% — чрезвычайный успех! Реабилитация при пересадке от живого донора составляет 90%. Надо сказать, что помощь больным с почечной недостаточностью во всем мире бесплатна.

В США ежегодно проводят пересадку почки почти 8000 реципиентам. Существует всемирная организация по трансплантации и гемодиализу, она субсидирует всю помощь больным ХПН. При пересадке от живого донора выживаемость через 5 лет составляет 75%, от трупа выживаемость через 5 лет 50—30%.

Акгуриальная 3-летняя выживаемость при пересадке трупной почки по нашему региону составляет для реципиента и трансплантата соответственно 64 и 48%. Сейчас организация этого дела поставлена достаточно хорошо. Больной, страдающий почечной недостаточностью не должен ожидать неизбежной смерти.

После успешной пересадки почки ему обеспечивается расширенная медицинская и социальная реабилитация. Он может работать по профессии, создать семью. Таковы современные методы лечения ХПН.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И. Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /