Циррозы печени. Морфологические изменения

Циррозы печени. Морфологические изменения

Наша кафедра имеет большой опыт работы на гепатологическом отделении. За более, чем четверть века мы наблюдали множество больных, большинству из них выполнена пункционная биопсия печени.

Тем не менее, лучшее описание изменений структуры печени при циррозах, бесспорно, за «сухим протоколом» авторов доклада ВОЗ (1978). Поэтому мы решили не фантазировать, а привести эти строки из бюллетеня ВОЗ.

При циррозе процесс считается диффузным в том смысле, что он захватывает весь орган. Очаговые поражения, т.е. очаговая узелковая гиперплазия — это еще не цирроз. Наличие узлов без фиброза, т.е. узелковая гиперплазия, ассоциированная с синдромом Фелти или вызванная медикаментами и химическими веществами, не является циррозом; то же самое можно сказать о диффузном фиброзе без узлов, т.е. о печеночно-портальном склерозе.

Цирротические узлы не развиваются одновременно во всех участках печени, и точный момент их появления определить невозможно. Граница между прецирротическими поражениями и самим циррозом не всегда является четкой, особенно трудно ее установить при биопсии.

Наконец, отмечаются состояния, при которых развиваются как генерализованный фиброз, так и узлы, т.е. врожденный фиброз печени, но их нельзя рассматривать как цирроз, поскольку дольковая архитектоника в целом сохраняется.

По общему мнению, фиброз развивается в результате некроза, и некоторые определения цирроза включают в качестве критерия наличие некроза. Независимо от механизма развития фиброза и первоначального поражения при исследовании цирротической печени установить наличие некроза уже невозможно.

Поэтому в морфологическое определение цирроза некроз не включается. Фиброз развивается на всех участках печени, однако степень поражений и их обширность варьируют (очаговые, диффузные, многодольковые).

Фиброзные поражения, связывающие портальные тракты с центродольковыми участками, имеют особо важное значение, поскольку они ассоциируются с развитием портально-системных сосудистых ответвлений в печени, которые играют важную роль в патологии последствий болезни.

Узлы цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью. Их часто называют «регенеративными» или «гиперпластическими»; эти термины отражают, скорее, патогенетические характеристики, и не имеют морфологического значения.

Они не могут быть истинно регенеративными, поскольку восстановление нормальной ткани печени места не имеет. Гистологическим доказательством их роста обычно является форма гепатоцеллюлярных пластинок, превышающих толщину клетки, при этом может отмечаться давление на соседние структуры.

Некоторые узлы могут содержать портальные тракты и эфферентные вены, аномально расположенные по отношению друг к другу. Эти структуры могут быть либо предсуществующими, либо сформироваться заново.

Точно не известно, каким образом развиваются цирротические узлы, однако возможно, что в этом участвуют несколько механизмов. Вероятно возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры, ассоциированное с сосудистой перестройкой.

Темпы развития фиброза и аномальных паренхиматозных узлов зависят от формы хронического заболевания печени. Например при длительной закупорке желчных протоков и гемохроматозе архитектоника паренхимы изменяется незначительно и узлы формируются позднее.

В противоположность этому при развитии алкогольного цирроза или цирроза в результате вирусного гепатита нормальная структура долек утрачивается на ранней стадии.

Мелкоузловая форма. Это цирротически трансформированная печень, в которой почти все узлы имеют диаметр менее 3 мм. Эта в какой-то степени произвольная величина была выбрана специально для того, чтобы избежать искусственного отнесения большинства случаев цирротической печени к крупноузловой форме; это происходит, когда максимальный диаметр узлов составляет 1—2 мм.

Поразительным свойством узлов является постоянство их размера. Мелкие узлы редко содержат портальные тракты (например при циррозе, вызванном блокадой оттока венозной крови) или эфферентные вены, например при обструкции желчных протоков, но обычно структура их уже аномальна, многие случаи цирроза, ассоциированного с алкоголизмом, обструкцией желчных протоков, блокадой оттока венозной крови, гемохроматозом и индейским детским циррозом, относят к мелкоузловой форме болезни.

Отмечается тенденция, в соответствии с которой мелкоузелковая форма цирроза наблюдается на относительно ранней стадии болезни, а более крупные узлы появляются позже, однако бывают и исключения.

Крупноузловая форма. При этой форме диаметр многих узлов составляет более 3 мм, однако эта величина может значительно варьировать, и размер некоторых узлов достигает нескольких сантиметров.

В них могут содержаться портальные структуры и эфферентные вены, но их расположение относительно друг друга аномально. Данную форму можно разделить на 2 субкатегории.

Для одной из них характерно наличие между крупными узлами тонкой, иногда неполной перегородки, которая связывает участки портального тракта. Мелкозернистая сетчатая структура фиброзной ткани мешает выявлению узлов при исследовании невооруженным глазом и затрудняет гистологическую диагностику.

Эта форма, по-видимому, распространена в странах тропического и субтропического пояса («неполная септальная» или «постгепатитная» форма).

При циррозе другой субкатегории поражения более выражены и выглядят как рубцы; четко различимы крупные узлы, окруженные широкой фиброзной перегородкой.

Они могут включать несколько участков портального тракта. Прежде эту форму болезни считали результатом некроза («следствием коллапса» или «постнекротической» формой).

Смешанная форма. Форму, при которой число мелких и крупных узлов примерно одинаково, можно называть «смешанной». Размер печени, определяемый при аутопсии, представляет дополнительный интерес.

Печень при мелкоузловой форме цирроза часто имеет нормальные размеры или увеличена, особенно при ожирении. Размер печени при крупноузловой форме может быть нормальным, но часто бывает уменьшенным, особенно при наличии грубых рубцов.

Распознавание цирроза не представляет трудностей при аутопсии, хотя диагностика неполного септал ьного варианта крупноузловой формы болезни может представлять некоторые затруднения, особенно при отсутствии красителей для коллагеновых и ретикулиновых волокон.

Мелкоузловую форму невооруженным глазом иногда выявить трудно. Биопсия путем иссечения может привести к ошибочным выводам, поскольку в подкапсульном пространстве иногда увеличиваются участки фиброзной ткани, что напоминает картину при циррозе.

Этой трудности обычно можно избежать введением биопсийной иглы на большую глубину, на которой подкапсульный фиброз не формируется, за исключением случаев цирроза. Распознавание цирроза может представлять трудности при биопсии иглой, особенно иглой Менгини.

Эта игла засасывает преимущественно материал мягкой паренхимы печени, оставляя нетронутой более плотную соединительную ткань. Положение еще более осложняется при наличии крупных узлов.

При исследовании биопсийного материала, взятого методом аспирации, диагностику облегчают следующие признаки:

1) наличие паренхиматозных узлов, разделенных фиброзной перегородкой; если имеется несколько четко выраженных узлов, то можно со всей определенностью констатировать цирроз, но иногда встречающиеся округлые участки паренхимы могут отмечаться при любом тяжелом фиброзном поражении печени;

2) различия в размере и внешнем виде печеночных клеток на разных участках; это может сопровождаться печеночно-клеточной дисплазией или активным ростом (утолщение печеночно-клеточных пластинок, сдавление);

3) фрагментация биоптатов до или после обработки с наличием или отсутствием фиброзной ткани на краях фрагментов или частично окружающей их; если количество фиброзной ткани недостаточно, то выявить се можно лишь с помощью ретикулиновых или коллагеновых красителей;

4) поперечная фиброзная перегородка, часто с аномальной дольковой архитектоникой, т.е. отсутствием портального тракта или нормальной сосудистой системы;

5) изменение архитектоники и сосудистой системы без образования перегородки; точньга момент перехода прецирротических изменений в стационарный цирроз определить не всегда возможно.

Вы обратили внимание на полиэтиологичность цирроза? К сожалению, этиологические различия на этапе сформировавшегося цирроза весьма незначительны. Но, тем не менее...

Морфологический вариант легче определить при аутопсии и исследовании биопсийного материала, взятого методом иссечения, чем проб, взятых иглой, поскольку второй метод сложнее.

При исследовании небольшой пробы невозможно точно определить морфологию всей печени. Может создаться впечатление, что цирроз только зарождается либо находится на ранней стадии или уже полностью развился.

Это может повлиять на разработку схемы лечения, поскольку зарождение цирроза можно приостановить путем устранения причинного фактора, как это бывает, например, при гемохромагозе, когда изменения еще не имеют необратимого характера.

Предположение о разрешении цирроза в результате лечения следует рассматривать с большой осторожностью, поскольку с течением времени узлы могут увеличиваться, что затруднит диагностику на основе биопсийного материала.

Мало кто согласится с утверждением, что при полностью развившемся циррозе нормальная архитектоника печени может быть восстановлена.

Гемохроматоз. Первичный, или семейный, гемохроматоз можно обычно отличить от алкогольного цирроза, сопровождающегося (за исключением поздних стадий) сидерозом. На ранней стадии гемохроматоз характеризуется интенсификацией портального.фиброза и образованием перегородки, содержащей железо в печеночных клетках, фагоцитах и эпителии желчных протоков.

Воспаление, как правило, незначительное, и, за исключением сидероза, серьезных изменений в паренхиме не отмечается. При переходе цирроза в гемохроматоз он сначала мелкоузловой. При вторичном по отношению к анемии гемохроматозе отмечаются, в основном, те же признаки.

Болезнь Вильсона. Морфологические особенности цирроза изменчивы: общим признаком являются крупные узлы. Ожирение, нуклеарная вакуолизация и образование гиалина Маллори могут быть весьма значительными. Цирроз может быть весьма активным и при этом просматриваются участки некроза с воспалительной инфильтрацией.

При соответствующем окрашивании (например роданистоводородной или рубеанововодородной кислотой) иногда в узлах можно обнаружить повышенные количества меди, однако медь можно выявить и при некоторых других условиях.

Недостаточность ɑ1-антитрипсина. У монозиготных лиц функция печени может быть либо нормальной, либо нарушенной, и варианты заболевания могут быть самыми различными, начиная от гепатита и кончая циррозом.

В последнем случае цирроз иногда напоминает состояние, возникающее в результате длительной непроходимости желчных протоков. Узлы окружены плотными гиалинизированными фиброзными перегородками.

Характерны внутрицитоплазматические гранулы слабо эозинофильного материала. Иногда они присутствуют в скудном количестве и распределены неравномерно, причем в большей части они сосредотачиваются у портального тракта.

Такие же гранулы иногда отмечаются и при других болезнях, и поэтому диагноз недостаточности ɑ1-антитрипсина должен быть подтвержден путем определения уровня сывороточных ферментов и фенотипирования.

У гетерозиготных лиц гранулы могут быть малочисленными; связь между гетерозиготностью и заболеванием печени четко не установлена.

Прекращение оттока венозной крови. Полезные диагностические признаки включают мелкоузловые поражения преимущественно с центродольковым фиброзом, внешне напоминающим «реверсивное дольковое образование». Синусоиды вокруг фиброзных участков заметно расширены.

Для точной оценки дольково-сосудистых взаимоотношений необходимо окрашивание коллагеном, которое может выявить афферентные вены с субинтимальным фиброзом, тромбозом или фиброзной облитерацией.

Токсины и медикаменты. Эти вещества могут вызывать настолько разнообразные формы поражения, имеющие самый разнообразный внешний вид, что кратко описать их в этой работе невозможно.

Следует учесть, что лекарственные средства могут быть этиологическими агентами цирроза.

Обходные операции на кишечнике при ожирении. Ожирение печени — весьма распространенное явление, в результате которого может развиться фиброз.

Цирроз в таких случаях возникает редко, а по внешнему виду поражения могут быть сходными с таковыми при алкогольном циррозе.

Создано /АОФ /