Циррозы печени. Клинические проявления

Циррозы печени. Клинические проявления

В клинической картине цирроза печени выделяют несколько синдромов. Болевой, как правило, связан с дискинезией желчных путей или с некротическими изменениями в печени (особенно подкапсульными).

обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного билирубина в кровь.

Так же, как и при хроническом гепатите, встречается синдром гепатомегалии. Очень большое значение имеет синдром портальной гипертензии, обусловленный повышением давления в системе воротной вены.

Он проявляется варикозным расширением вен в пищеводе, прямой кишке, и на передней брюшной стенке; асцитом и спленомегалией. Последняя может сопровождаться гиперсгшенизмом т.е. нарушением функции селезенки.

Клинические признаки гиперспленизма: лейкопения, тромбоцитопения и в тяжелых случаях — анемия.

Кроме портальной гипертензии, указывают также на гепатопанкреатический синдром — это снижение функции поджелудочной железы, приводящее к нарушению нормального пищеварения.

Наблюдаются также изменения в сердечно-сосудистой системе, так как идет выброс большого количества гистамина, серотонина и недостаточная их инактивация в пораженной печени.

Сплошь и рядом выявляется гипотензия и в связи с этим тахикардия как компенсаторная реакция.

Лабораторные данные характеризуют активность процесса и функциональное состояние печени, как и при других ее заболеваниях. В клиническом плане разделение хронического гепатита и цирроза печени представляет немалые трудности.

При наличии у больного портальной гипертензии обычно не возникает вопроса, цирроз это или гепатит. Диагностические трудности появляются тогда, когда портальной гипертензии клинически нет.

Критерии цирроза печени скудны и аморфны. Первым клиническим признаком, очень неопределенным, является необратимый характер течения процесса. Как только происходит деформация дольки и сближение портального тракта и центральной вены, сразу же процесс становится самогенерирующим, и это самопрогрессирование является наиболее характерной чертой цирроза печени.

Когда клинически видно, что патологический процесс не выходит из фазы обострения, когда заболевание определенно приняло прогрессирующее течение — это, как правило, уже цирроз печени.

Вторым симптомом является уплотнение печени. При хроническом гепатите печень большой плотности не достигает, процессы фиброза выражены нерезко. При циррозе печени фиброз велик.

Плотная печень — это тоже признак ее цирроза. Третьим симптомом является неровность ее поверхности. При мелкоузловом циррозе этот симптом можно не выявить, но при крупноузловом бугристость, неровность поверхности печени определятся еще до клинических проявлений портальной гипертензии.

В отличие от активности хронического активного гепатита, показатели лабораторных исследований у больных циррозом печени более скудны. Не бывает высоких показателей активности аминотрансфераз, разительных подскоков содержания у-глобулина, т. е. общая картина биохимических показателей более сглаженная, чем при активном хроническом гепатите.

Наиболее надежным способом установления степени активности остается, по-видимому, морфологический. Морфологически активность определяется степенью деструкции печеночных клеток и воспалительной инфильтрации, и оценка этой степени является важным аспектом диагноза.

В этом отношении частичный некроз краев перегородок обычно считается наиболее показательным для данной формы некроза, однако следует учитывать и другие варианты (например наличие ацидофильных телец, очаговых некрозов).

При алкогольном циррозе, например, активность на ранних стадиях может в значительной мере быть характерной для алкогольного гепатита, а на более поздних стадиях в результате прекращения злоупотребления алкоголем, возможно, большее значение могут приобрести частичный некроз и инфильтрация лимфоцитами и плазменными клетками.

Активность заболевания, определяемую при биопсии, принято оценивать как слабую, умеренную и сильную, однако следует помнить, что степень активности может изменяться в процессе лечения и поэтому препарат печеночной ткани может быть нерепрезентативным.

Отметим некоторые особенности клинических проявлений при циррозах различной этиологии. Так, при вирусном циррозе возможно на протяжении ряда лет латентное течение. Такой вариант иногда создает сложность в верификации такого цирроза как следствия хронического гепатита (или криптогенного).

Обострения не столь остры в сравнении с гепатитом. Более значительны спленомегалия и диспротеинемия. Возможен вариант фульминантного (молниеносного) течения с формированием тяжелой паренхиматозной желтухи.

Холестатический вариант, сочетающийся с высокой активностью ферментов, отмечен неуклонным прогрессированием, невозможностью обратного развития.

Такие циррозы плохо поддаются лекарственной терапии. Цирроз печени как исход аутоиммунного (люпоидного) гепатита формируется, естественно, у молодых женщин и уже этим он отличается от обычного вирусного цирроза.

Последний, как известно, преобладает у мужчин, да и постарше. Очень интересен факт обнаружения у таких больных генотипа HLA-B5 и HLA-BW54. Течение цирроза напоминает проявления люпоидного гепатита.

Так же высока активность, выражены некротические изменения в ткани печени, часта паренхиматозная желтуха. Такие формы цирроза, к сожалению, почти не дают ремиссии, отчетливы и значительны системные проявления.

Алкогольный цирроз, мы много о нем говорили выше, но надо еще раз вернуться к этой злободневной теме. Почти у половины больных самочувствие в течение долгого времени остается хорошим. Не исключено, что это связано с эйфорией от алкоголя и с анестетическими свойствами последнего.

Долгое время даже самый «безобидный синдром» — астеновегетативный — выглядит очень скромно. Но, об этом мы писали ранее, на определенном этапе, как обвал, развиваются все проявления алкогольной болезни — от локально печеночных до проявлений поражения желудочно-кишечного тракта, нервной системы.

Все подчеркивают возможность не только смягчения течения, но и даже обратного развития при полном прекращении злоупотребления алкоголем. Должен сказать, что наша кафедра такими сведениями не располагает.

Заслуживают особого внимания поздние клинические симптомы поражений печени. Это так называемые печеночные знаки, к которым относятся телеангиэктазии, или сосудистые звездочки, и пальмарная эритема (покраснение выпуклой части ладони).

К разряду этих симптомов относятся побледнение ногтей и развитие «барабанных палочек», которые особенно часто встречаются при билиарных циррозах, а также различные проявления геморрагического диатеза, выраженность которых может быть небольшая, но все-таки они имеют вид петехий.

Очень характерен для цирроза печени внешний вид больного: цвет кожи всегда грязно-серый, темный, настолько специфичный, что не позволяет сделать иных предположений. К поздним знакам относят еще и самые разнообразные эндокринные расстройства.

Диагностировать цирроз печени очень трудно, так же, как и гепатит. Надо обращать внимание на самые банальные вещи, тщательно обследовать всего больного.

Гепатомегалия при отсутствии декомпенсации сердечной деятельности и очевидных других заболеваний, предполагает хронический гепатит, а при увеличенной, да еще и плотной печени — цирроз печени.

Причиной увеличения печени могут быть цирроз-рак и метастазы рака, но частота этих поражений не столь велика. Если есть метастазы в печени, то обычно опухоль уже проходит те стадии, когда она легко диагностируется.

При выявлении увеличенной печени необходимо провести тщательное биохимическое исследование: белково-осадочные пробы, активность аминотрансфераз, ЛДГ и ЩФ.

Если у больного имеется системность поражения, артралгии, лихорадка, сочетающиеся с отчетливым диспепсическим синдромом, то надо подумать о заболевании печени и углубить целенаправленное исследование.

Системные проявления, сам по себе астеновегегативный синдром, лихорадка без астенодиспепсического синдрома свойственны, скорее, системному заболеванию типа СКВ или же УП. Правда, при УП могут быть абдоминальные боли, но их вряд ли можно охарактеризовать как диспепсический синдром.

Очень важным в диагностике заболеваний печени является учет факторов риска. Рискуют заболеть хроническими заболеваниями печени, лица, перенесшие острый вирусный гепатит, или имевшие контакт с больными вирусным гепатитом; подвергшиеся переливанию крови, особенно повторным.

К факторам риска относятся оперативные вмешательства. Лица, злоупотребляющие алкоголем, должны обязательно наблюдаться в связи с возможными более частыми поражениями печени, при этом имеются в виду не только специфические алкогольные поражения (алкогольный гепатит, алкогольный цирроз или жировая дистрофия печени).

В литературе есть сведения о том, что вирусные заболевания печени часто сочетаются с алкоголизмом. Эта связь не очень понятна, есть данные, что заболевания печени любого происхождения усиливают склонность к злоупотреблению алкоголем.

Возможна и такая связь, но дело и в другом. Известно, что существует вирусоносительство Hbs-антигена, но не каждый человек, заразившийся вирусом, станет больным с хроническим заболеванием печени. Злоупотребление алкоголем может привести к тому, что вирусоносительство выльется в заболевание.

Поэтому понятие «злоупотребление алкоголем» надо расширить и вывести за пределы прямых алкогольных поражений печени.

Трудно удержаться и не процитировать самую живую и прекрасную книгу о печени очень интересного и яркого человека — А.Ф. Блюгера:

«Как правило,— утверждает гепатолог,— каждый алкоголик «приговорен» к циррозу или раку печени (хотя нет правил без исключения). Но для развития этих финальных форм поражения необходим относительно длительный период злоупотребления алкоголем (годы). А ведь помимо заболеваний, перечисленных в этой главе, каких только недугов нет у алкоголиков: болезни сердца, почек, легких, желудочнокишечного тракта. А травматизм, главные жертвы которого — пьяные и пьющие! Психические заболевания, связанные с алкоголизмом... Иными словами, часть алкоголиков просто не доживают до цирроза и рака печени. Воистину, кому суждено быть повешенным, тот не утонет; мысль простая, но вряд ли утешительная. И еще одно замечание в адрес статистика: алкогольный цирроз печени в течение долгого времени может протекать скрыто, поэтому и выявляется относительно редко, особенно если не проводится пункционная биопсия.»

Создано /АОФ /