Бронхиальная астма. Классификация

Бронхиальная астма. Классификация

Классификация. Единой отечественной классификации бронхиальной астмы нет, и следствием этого является множество классификаций, сбивающих с толку практического врача.

Наиболее совершенной и всеобъемлющей является классификация, предложенная А.Д.Адо и П.К.Булатовым (1969) и дополненная Г.Б.Федосеевым (1982), которая представлена ниже.

Этапы развития БА: 
	1) биологические дефекты у практически здоровых людей; 
	2) состояние предастмы (это не нозологическая форма, а		признак угрозы возникновения клинически выраженной		БА, включается в клинический диагноз после			основного заболевания); 
	3) клинически оформленная БА — после первого приступа		БА или астматического статуса; диагноз «БА»			ставится на третьем этапе развития болезни. 
II. Формы БА (в формулировку клинического диагноза не включаются): 
	1) иммунологическая форма; 
	2) неиммунологическая форма; 
III. Клинико-патогенетические варианты БА: 
	1) атопический — с указанием аллергизирующего аллергена		или аллергенов; 
	2) инфекционно-зависимый — с указанием инфекционных		агентов и характера инфекционной зависимости,		которая  может проявляться стимуляцией атопических		реакций, инфекционной аллергией и формированием		первично  измененной реактивности бронхов; 
	3) аутоиммунный; 
	4) гормональный — с указанием эндокринного органа,		функция которого изменена, и характера				дисгормональных изменений;		
	5) нервно-психический — с указанием вариантов			нервно-психических изменений; 
	6) выраженный адренергический дисбаланс; 
	7) первично измененная реактивность бронхов, которая		формируется без участия измененных реакций			иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть		врожденной, проявляется под влиянием химических,		физических, механических ирритантов (загрязнителей)		и инфекционных агентов; характеризуется приступами		удушья при физической нагрузке, воздействии холода,		медикаментов (в том числе и ацетилсалициловой		кислоты) и т.д. 
IV.Тяжесть течения БА: 
	1) легкое течение; 
	2) течение средней тяжести; 
	3) тяжелое течение; 
V) Фазы течения БА: 
	1) обострение; 
	2) затихающее обострение; 
	3) ремиссия; 
VI. Осложнения: 
	1) легочные (эмфизема легких, легочная недостаточность,		ателектаз, пневмоторакс и др.); 
	2) внелегочные (дистрофия миокарда, легочное сердце, СН		и т.д.).

Знание и умение пользоваться этой классификацией позволяет точно ориентироваться в механизмах заболевания в каждом конкретном случае и находить пути их коррекции.

Однако если для запоминания этой классификации не требуется много времени, то для понимания всех ее разделов и, особенно, для умения безошибочно применять их требуется большая практика.

Поэтому врачу, начинающему специализироваться по пульмонологии, или просто глубоко изучать проблему БА, целесообразно начинать эту работу с более простых классификаций.

В мировой практике самой долгоживущей оказалась классификация F.Rackemann (1921), который предложил делить бронхиальную астму на внешнюю (extrinsic), при которой есть очевидный внешний провоцирующий удушье фактор, и внутреннюю (intrinsic), при которой таких факторов нет.

Это деление положено и в основу рубрификации заболевания в международной классификации болезней и причин смерти (1975), с добавлением «неуточненной» астмы.

К сожалению, при переводе на русский язык во многих случаях прямой и ясный смысл этих терминов заменен на «эндогенная» и «экзогенная» БА, что надо признать неэтичным по отношению к автору.

Часто при первом, поверхностном знакомстве с больным не удается выявить внешние факторы, однако в большинстве случаев БА имеет характер именно внешней, и поэтому необходимы тщательный опрос и обследование больного для выявления внешних факторов воздействия.

Только после такого обследования, при котором не выявлено никаких внешних факторов, можно говорить, о том, что БА носит внутренний характер.

Формулировка диагноза (примеры). Бронхиальная астма, внешняя (пыльцевая, пылевая, эпидермальная) форма, фаза обострения.

Бронхиальная астма, внутренняя форма, гормонозависимая, фаза нестабильной (медикаментозной) ремиссии. Полипозный риносинусит вне обострения.

Бронхиальная астма, внешняя (пылевая, аспириновая) форма, гормонозависимая, фаза обострения. Осложнение: астматический статус метаболического типа II степени от (дата).

Бронхиальная астма, внутренняя форма, гормонозависимая, фаза обострения.

Хронической обструктивный бронхит в фазе обострения. Гемофильная пневмония в S9 справа.

Осложнения: легочное сердце. ДН III степени, СН IIA степени. Стероидные ожирение и спондилопатия.

Из приведенных примеров видно, что тяжесть течения БА обычно ясна из формулировки, и указывать ее необходимо лишь при проведении экспертизы.

Спонтанные изменения тяжести течения заболевания, вплоть до ремиссии, являются причиной того, что наиболее угрожаемым контингентом иногда становятся пациенты с легким течением заболевания.

Из наблюдавшихся автором более 3000 пациентов, больных БА, за 10 лет от основного заболевания умерли 5 человек, из них 3 — от развившегося при легком течении БА астматического состояния анафилактического типа.

В течении БА целесообразно выделять фазу обострения, фазу нестабильной, или, что более рационально, медикаментозной (т.е. обеспеченной регулярным приемом лекарственных препаратов) ремиссии и фазу стабильной ремиссии, если она продолжается более 2 лет.

Кроме формы и фазы БА, в диагнозе указывают выявленные внешние факторы (аллергены, салицилаты и др.) и сочетанные заболевания бронхолегочной системы. В случае развития астматического состояния указывают его стадию.

При выяснении этиологии БА необходимо учитывать генетические дефекты, предрасполагающие к ее развитию, и внешние факторы воздействия, непосредственно провоцирующие заболевание.

К генетическим дефектам относят внутриклеточные — нарушение метаболизма циклических нуклеотидов, нарушение рецепторного аппарата клеток-мишеней, а также нестабильность мембран лизосом.

На клеточном уровне эти дефекты проявляются дефицитом Т-супрессоров, что приводит к неконтролируемому синтезу IgE. На органном уровне дефекты проявляются недостаточностью специфических и неспецифических механизмов зашиты бронхов и легких (см. раздел анатомо-физиологических данных).

На организменном уровне наблюдается нарушение функции гормональной системы, в частности, системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, и нарушение функции центральной и периферической нервной системы.

Генетическая обусловленность этих дефектов подтверждается связью БА тяжелого течения с фенотипом HLA А2 и В16 и БА легкого течения с фенотипом HLA А9, В7, В21,

Из внешних этиологических факторов чаще всего встречаются бытовые аллергены, к которым относится домашняя пыль, аллергены домашних и комнатных животных, насекомых, грибковые аллергены.

В домашней пыли обнаружено более 30 видов клещей, из которых наиболее часто встречается Dermatofagoidus pteronissinus.

Основной аллергенной активностью обладают испражнения клещей. Именно с наличием клещей чаще всего и связана аллергенность домашней пыли.

Из сезонных аллергенов наибольшее значение имеет пыльца растений. Чаще всего встречается аллергия на пыльцу трав (тимофеевки, лисохвоста, овсяницы, амброзии, полыни), цветковых (лютика, одуванчика, маргаритки); кустарников и деревьез (сирени, орешника, березы, дуба, ясеня, тополя) и др. Часто встречается аллергия на различные виды грибов, в том числе и плесени.

Аллергия может возникать на самые разнообразные химические органические вещества, встречающиеся в производстве, что приводит к развитию профессиональной БА.

Роль пищевых аллергенов выявляется с трудом. Пациенты могут не замечать астмогенного действия пищевых продуктов, так как между временем их употребления и развитием астматической реакции может проходить большой срок.

Аллергенными пищевыми продуктами являются мед, содержащий пыльцу, орехи, цитрусовые, бобы, крабы, рыбные продукты, белок коровьего молока и куриного яйца, белок злаков, в частности, пшеничный.

Действие пищевых провокаторов может быть обусловлено как иммунными, так и неиммунными механизмами. В частности, бронхоспазм могут провоцировать содержащиеся в пищевых продуктах природные салицилаты и сходные с ними вещества.

Аллергические реакции на лекарственные препараты (обычно на антибиотики и ферментные препараты) выявляются примерно у 20% пациентов.

Эти реакции носят иммунный характер, они опосредованы I или III типом аллергический реакций (см.). Неиммунные реакции бронхоспастического типа вызывают β-адреноблокаторы и холиномиметики.

Непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП при БА занимает особое место. Бронхоспазм, обусловленный ими, связан с нарушением метаболизма ПГ. Сенсибилизирующую роль могут играть и бактериальные аллергены, в частности, продукты жизнедеятельности стафилококка, нейссерий и грибов рода кандида.

В патогенезе БА основное значение имеет генерализованное аллергическое воспаление, развивающееся в стенках бронхов в результате различных как иммунных, так и неиммунных реакций.

Из иммунных, или аллергических, реакций в патогенезе БА наибольшее значение имеет 1-й тип аллергической реакции (по классификации S.SeU, 1990). Меньшее значение имеют 3-й и 4-й типы аллергической реакции.

1-й тип аллергической реакции носит название реагиновой, или IgE-опосредованной. При повторных контактах с каким-либо внешним аллергеном, к которому развивается сенсибилизация, происходит выработка большого количества специфического IgE, однако в крови его концентрация невысока, составляет сотые доли процента от общей концентрации всех иммуноглобулинов.

Это связано с тем, что он является цитофильным иммуноглобулином и быстро связывается с мембраной тучных клеток и базофилов крови, на которых имеются специфические рецепторы к Fc-фрагменту IgE. В случае попадания в организм сенсибилизированного пациента специфического аллергена происходит связывание антигена с двумя молекулами IgE, находящимися рядом на мембране тучной клетки.

В результате конформационных изменений молекул IgE происходит активация тучной клетки: выброс из нее как ранее существовавших, преформированных, так и образующихся в результате активации различных биологически активных веществ.

В начале происходит дегрануляция тучной клетки с выделением в межклеточное пространство гистамина и гепарина. Под действием гистамина развивается «реакция локальной гиперемии» в виде резкого расширения капилляров и повышения их проницаемости в зоне связывания аллергена, направленная на привлечение из циркулирующей крови в очаг развивающегося аллергического воспаления иммуноглобулинов, комплемента, фибрииолитических, коагулянтных и кининобразующих белков для нейтрализации внедрившегося патогенного агента.

Однако нерегулируемость этой фазы при БА приводит к воспалительному повреждению слизистой оболочки трахеи и бронхов и экспрессии болезни, проявляющейся прогрессирующим бронхоспазмом, увеличением количества и изменением консистенции бронхиального секрета, отечностью слизистой оболочки бронхов. Все это приводит к выраженной острой обструкции (сужению) дыхательный путей, в результате которой развивается так называемая ранняя астматическая реакция.

При продолжающейся экспозиции аллергена или при. недостаточной активности таких эндогенных противовоспалительных факторов, как ГК и катехоламины, продолжается активация тучных клеток.

Под действием активирующейся фосфолипазы из фосфолипидов оболочки тучной клетки образуется арахидоновая кислота, из которой затем липооксигеназным или циклооксигеназным путем синтезируются ПГ различных классов, лейкотриены, тромбоксаны.

Наибольшее патогенетическое значение имеют ПГ F2а и лейкотриены, особенно лейкотриены С4 и D4, которые представляют собой вещество, прежде называвшееся «медленно реагирующим веществом анафилаксии».

ПГ F2a и лейкотриены обладают мощным бронхоконстрикторным действием, в сотни раз превышающим эффект гистамина, чем и объясняется неэффективность обычных антигистаминных препаратов при БА.

Одновременно тучная клетка начинает синтез и выделение анафилактических хемотаксических факторов — эозинофильного, нейтрофильного и фактора активации тромбоцитов.

Наибольшее значение имеет фактор хемотаксиса эозинофилов, под действием которого эозинофилы из циркулирующе крови выходят в зону аллергической реакции.

Они окружают тучные клетки и вызывают локализацию воспалительного ответа. Наряду с фагоцитозом продуктов воспаления, эозинофилы вырабатывают протеолитические ферменты, из которых наибольшее значение в ограничении аллергической реакции первого типа имеют два — гистаминаза, разрушающая гистамин, и арилсульфатаза, разрушающая лейкотриены С4 и D4 (медленно реагирующую субстанцию анафилаксии).

Защитные функции эозинофилов и нейтрофилов перекрываются их неконтролируемым накоплением и активацией с выделением протеолитических ферментов в ткани бронхов, что приводит к дальнейшей экспрессии аллергического воспаления бронхов у больных БА.

Фактор активации тромбоцитов непосредственно и стимулируя выделение из тромбоцитов серотонина усиливает бронхоконстрикцию. Одновременно развиваюшаяся аггрегация тромбоцитов является одним из компонентов, приводящим к развитию ДВС-синдрома.

Аллергические реакции первого типа потенцируется эндогенными ПГ F2a, эстрогенами и тиреоидными гормонами, а из лекарственных средств—β2-адреноблокаторами, холиномиметиками и, возможно, ɑ-симпатомиметиками.

Тормозящее влияние на развитие этих реакций в бронхиальном дереве оказывают: из эндогенных веществ—катехоламины, ГК, прогестины и ПГ Е; из медикаментозных средств — Дг-симпатомиметики, метилксантины, холинолитики, динатриевый хромогликаг (интал), задитен и синтетические ГК.

Третий тип аллергической реакции, или иммунокомплексный, может включаться в патогенез БА при пищевой и лекарственной аллергии. При попадании пищевых и лекарственных аллергенов в кровь происходит их связывание с иммуноглобулинами класса G или М с последующим связыванием и активацией комплемента.

Теоретически ИК могут непосредственно вызывать повреждение ткани легких с развитием астматической реакции, однако доказательств наличия такого механизма при БА нет, и наибольшее значение имеют анафилотоксины, или осколки комплемента —СЗА, С4А, С5А, которые образуются в процессе активации комплемента.

Для анафилогоксинов, прежде всего для компонента СЗА, имеются специфические рецепторы на тучных клетках и на других клетках крови и тканей.

Связывающиеся с тучными клетками анафилотоксины вызывают аналогичный реагиновому механизм их активации. Участие аллергической реакции 4-го типа (см. раздел «Аллергические реакции») в патогенезе БА менее изучено.

Из выделяемых иммунными клетками (макрофагами и лимфоцитами) медиаторов при БА наибольшее значение имеют такие лимфокины, как гистамин-рилизинг фактор, вызывающий высвобождение гистамина из тучных клеток, и интерлейкин-3, который активирует пролиферацию эозинофилов в костном мозге и выход их в кровеносное русло.

К неиммунологическим механизмам патогенеза БА относят неспецифическую активацию тучных клеток, которая может развиваться под воздействием самых разнообразных факторов, таких, как холодный воздух, гииеросмолярная мокрота, некоторые медикаменты (миорелаксанты, наркотические препараты), кровезаменители.

Тучные клетки могут также активироваться анафилотоксинами, образующимися при активации системы комплемента по альтернативному пути под действием таких медикаментов, как йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, протаминсульфат, декстран, салицилаты.

Аналогичным действием обладает натрия бензоат и тартразин, которые служат добавками к пищевым продуктам. Обострение БА, возникающее у некоторых больных под действием ацетилсалициловой кислоты, также объясняется неиммунологическими механизмами, в частности, предполагается, что под действием ацетилсалициловой кислоты ингибируется циклооксогеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты (синтез ПГ Е) при сохранении липооксигеназного, обеспечивающего синтез лейкотриенов.

Существенное значение в патогенезе БА придается нейрогенным влияниям. В частности, большую роль играет повышенная чувствительность ирритантрецепторов (от лат. irritatio — раздражение) блуждающего нерва, которые возбуждаются при стимуляции различными механическими и химическими раздражителями, такими как пылевые частицы, сигаретный дым и др.

При этом увеличивается количество ацетилхолина, выделяемого постганглионарными нервными волокнами блуждающего нерва. Ведущим регуляторным дефектом, ответственным за недостаточную эффективность действия эндогенных противовоспалительных субстанцмй, является нарушение адренорецепторного аппарата клеток-мишеней.

Известно, что у больных БА имеется высокий уровень циркулирующих с кровью катехоламинов, однако их защитный эффект, блокирующий реагиновые реакции, снижен или даже извращен.

Это объясняется тем, что у пациентов, страдающих БА, заблокирована β2-адренорецепторная чувствительность эффекторных клеток при одновременном повышении плотности ɑ-адренорецепторов, что препятствует реализации защитного действия циркулирующих катехоламинов.

Важную роль в патогенезе обострения БА придается физиологическому ринобронхиальному рефлексу, обеспечивающему защитный спазм голосовой щели и бронхов при поражении верхних дыхательных путей.

Полипоз носа и(или) хронический синусит обеспечивают постоянную стимуляцию рефлекса, провоцируя бронхоспазм. Поражения ЦНС, в частности, невротические расстройства, иногда становятся ведущими в патогенезе БА.

Наиболее загадочными являются дебюты и ремиссии БА, обусловленные психоэмоциональными стрессами. Объяснения механизмов этих явлений сегодня нет, и можно только предполагать участие обычных реципрокных отношений между медиатором (гормоном) и рецептором, когда стрессовая гиперкатехоламинемия приводит к «утапливанию» тех или иных адренорецепторов (ɑ или β-) в мембанах эффекторных клеток

.

Из гормональных нарушений наибольшее значение имеет недостаточная выработка надпочечниками кортизола или его избыточное связывание транскортином в плазме крови, что уменьшает возможность реализации его противовоспалительных эффектов и приводит к прогрессированию заболевания.

Недостаточность прогестиновой фазы менструального цикла у женщин (снижение выработки прогестина) приводит к такому же результату, способствуя предменструальному обострению БА.

Тиреоидные гормоны, напротив, способствует нарастанию выраженности воспаления, в том числе и аллергического, поэтому развитие тиреотоксикоза у больных БА всегда приводит к ее обострению.

Создано /АОФ /