Болезнь Берже

Болезнь Берже

или IgA-нефропатия

По сути дела, еще Р.Брайт описал один из вариантов гломерулонефрита, вполне вписывающийся в клинические рамки болезни Берже. Эта необыкновенно любопытная форма заболевания, названная в США «упускаемой», интерес к которой с момента ее первого описания французским патологом Жаном Берже в 1968 г. не только не угас, но, наоборот, растет с каждым годом.

Отложения IgA, описанные как частный случай первичного МзПГН, обнаруживают при болезни Шенлейна — Геноха, печеночной нефропатии, СКВ и других системных заболеваниях, миастении. Из сравнительно редкой находки ранее IgA превратился в одно из самых частых заболеваний.

Патогенез. Точным знанием патогенеза IgA-нефропатии мы не располагаем, однако связь со спецификой IgA несомненна. Патология иммуноглобулинов носит, безусловно, системный характер, что подтверждается закономерным рецидивом IgA-нефропатии в трансплантате.

У больных синтез IgA может быть нарушен, возможен его катаболизм и(или) тканевое распределение свободного и связанного IgA, дефект иммунорегуляции при IgA-нефропатии обусловлен увеличением содержания Т-хелперов и уменьшением Т-супрессорной цитотоксической активности, которые при обострении стимулируются митогенами и IgA с легкими цепями Д. А. Мюллер и соавт. (1991) практически у всех больных IgA-нефропатией обнаружили человеческий ДНК-цитомегаловирус, что позволило авторам рассматривать его как возможную причину заболевания.

Самое интересное, что с этим вирусом связывают рецидивы IgA после трансплантации. В другом исследовании [Мелег-Смит С. и др., 1991] при использовании ИФ-анализа обнаружена этиологическая связь с вирусом герпеса и гепатита В.

Ранее мы останавливались на факторе генетической предрасположенности к гломерулонефриту. Все сказанное сохраняет справедливость и для IgA-нефропатии. Представляет интерес работа, в которой исследовалась этническая разновидность в генетической предрасположенности.

Оказалось, что этнической разновидности не существует. Теоретическим оправданием для включения IgA-нефропатии и ОГН в одну группу могут бьггь данные, приведенные японскими нефрологами.

Через 3 года после документации (биопсия) IgA-нефропатии развился острый нефритический синдром. При этом предсуществующие депозиты IgA на фоне ОГН исчезли. В 70% клубочков были полулуния. ИФ — гранулярные депозиты, но были типичные «бугры» — humps. На 3-й биопсии — через 5 мес — снова картина IgA-нефропатии.

Морфологические изменения.

Выявляется увеличение числа ядер мезангия и мезангиального матрикса в осевых отделах клубочка. Указанные изменения могут иметь различные соотношения: в одних случаях — отчетливая пролиферация клеток без расширения матрикса, в других — преимущественное увеличение самой обычно ШИК( + ) зоны мезангия.

Выраженность пролиферации мезангиальных клеток может быть различной. IgA-нефропатия характеризуется преимущественно очаговой и сегментарной пролиферацией мезангиальных клеток. Возможны и более тяжелые поражения клубочков, охватывающие, в соответствии с классификацией ВОЗ, все формы поражения мезангия, описанные специально для IgA-нефропатии.

Они разделены на 5 классов:

1) минимальные изменения, т.е. нормальная картина при светооптическом исследовании;
2) умеренные изменения, характеризующиеся расширением мезангия с ростом клеточности до трех клеток в зоне мезангия в периферических петлях;
3) очаговый и сегментарный ГН с развитием менее чем в 50% клубочков сегментарного склероза пролиферации мезангиальных клеток или даже некроза; остальные клубочки интактны;
4) диффузная мезангиальная пролиферация с неравномерным распределением различной тяжести многоклеточности; в этот класс включены также наличие спаек с капсулой, гломерулярный склероз и полулуния;
5) диффузный склерозирующий ГН с вовлечением в процесс более 80% клубочков.

В тяжелых случаях стенка капилляров может существенно утолщаться и даже выявляется (при окраске серебром) двухконтурность. Наряду со спайками петель капилляров, могут наблюдаться сращения последних с капсулой с последующим развитием склерозирующего процесса в клубочках с постепенным уменьшением числа ядер в них и увеличением массы внеклеточного материала.

В этих случаях морфологическая картина утрачивает черты, характерные для МзПГН. Конечным результатом является полностью склерозированный клубочек. Для данной формы характерны равномерность и однотипность изменений по всему полю биопсийного образца.

Наряду с клубочковыми, для этой формы характерны неспецифические изменения, наблюдаемые и при других формах гломерулонефрита. Тубуло-интерстициальные реакции проявляются дистрофическими и атрофическими изменениями эпителия канальцев, умеренным отеком и лимфоидной инфильтрацией интерстиция с последующим его фиброзом.

Сосуды в ранних стадиях не изменены, в более выраженных — может появляться периваскулярный склероз, в части случаев плазматическое пропитывание и гиалиноз. Мезангиальные изменения могут носить как диффузный, так и очаговый характер. Поражение самого клубочка может быть генерализованным или сегментарным. Отложения иммуноглобулинов и комплемента обнаруживаются приблизительно у половины больных.

В депозитах, наряду с IgA, обнаруживаются СЗ, фибрин и фибриноген. Распределение депозитов носит, как правило, сегментарный характер. В большинстве случаев депозиты гранулярного типа и распределяются, преимущественно, по осевым зонам петель, главным образом в периферической их части. При электронной микроскопии — отчетливое увеличенис числа мезангиальных клеток, массы мезангиального матрикса, накопление в нем мембраноподобного вещества, различной выраженности набухание эндотелиальных клеток и участи больных — подоцитов.

При выраженной протеинурии имеет место деструкция малых отростков подоцитов. Депозиты расположены, как правило, в мезангиальной зоне в соответствии с иммуногистологическими данными. В редких случаях обнаруживаются небольшие субэндотелиальные депозиты. В цитоплазме мезангиальных клеток можно найти липидные гранулы.

В более тяжелых случаях находят фиброзирующие изменения мезангиальной зоны, уменьшения просвета капилляра, утолщение стенки капилляров. Представляется важным обнаружение у 25% больных вирусоподобных частиц в субэндотелиальной или мезангиальной зоне.

Клинические проявления.

Микроскопическая (реже макроскопическая) гематурия, возникающая после респираторной инфекции верхних дыхательных путей, обычно у молодых мужчин с нормальными артериальным давлением и функцией почек.

Типичное течение IgA-нефропатии — доброкачественное, однако, как мы уже упоминали, даже «спокойное» начало не гарантирует благополучного исхода. Более надежный критерий будущего — данные нефробиопсии. Наиболее распространенные симптомы — возвратная макроили микрогематурия, наблюдающаяся у 80% больных, микропротеинурия. Уже при первой встрече с больным можно обнаружить схожие эпизоды гематурии в его прошлой жизни.

Реже, но возможно, возникновение преходящей гематурии при разнообразных воспалительных заболеваниях (пневмониях, гастроэнтеритах, инфекциях мочевых путей). Даже макрогематурия, как правило, безболезненна. Ее продолжительность — считанные дни, через 5—7 дней гематурия повторяется.

Описывают негломерулярные источники кровотечения при IgA нефропатии, что привлекает внимание к возможности системного характера заболевания.

НС при IgA-нефропатии возможен в двух вариантах: обратимый НС в начале заболевания на фоне сохраненной функции почек, нормального артериального давления. Второй вариант НС можно назвать терминальным. Он формируется на фоне сниженной функции почек, АГ. Массивная протеинурия существенно ухудшает прогноз. Гипертензионный синдром описывается как возможный вариант заболевания.

Частота его составляет 23% (без учета случаев почечной недостаточности). Здесь мы немного отвлечемся. Вот проблема... У 30—35% пациентов с асимптоматической протеинурией выявляется гематурия. Подобные находки могут быть не только у больных но и у спортсменов, военнослужащих, после физических нагрузок и просто при профилактических медицинских осмотрах.

Мы неоднократно сталкивались с подобными ситуациями. Пользуясь случаем, скажем, что наше отношение к патологическому мочевому синдрому у здоровых людей весьма скептическое. Однако настолько общепринятыми являются «маршевая протеинурия», «постуральная гематурия», что начать сомневаться в этих понятиях, значит замахиваться на слишком очевидное. Тем не менее, во всех случаях выполнения биопсий в таких ситуациях мы убеждались в наличии тех или иных структурных изменений. Надо признать, что в таких случаях болезнь Берже была не самой частой болезнью.

Лабораторные данные.

Специфических серологических признаков для IgA-нефропатии не существует. Альтернативным диагностическим критерием является обнаружение IgA в ткани мезангия, для чего необходимо осуществить биопсию почек.

Рост сывороточного IgA выявляется у 50% больных. Уровень комплемента и его компонентов закономерно не отклоняются от нормы. Примечательно, что рост IgA часто, хотя и не постоянно, совпадает с присутствием антигена HLA-Bw35.

Данные литературы о прогнозе IgA-нефропатии весьма противоречивы. Так, клиническими признаками худшего прогноза являются более старший возраст в начале заболевания, развитие IgA-нефропатии у мужчин, повторяющиеся эпизоды макрогематурии, быстрое снижение скорости КФ, раннее развитие АГ, массивная протеинурия. В целом течение IgA-нефропатии, по-видимому, более серьезное, чем это представлялось ранее.

Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей. В 60 в 2 томах / Под ред. Б.И.Шулутко.— Изд. 2-е, испр. и дополн.— Т. 2,- СПб., 1994,- 480 с.: с. 481-960.

Создано /АОФ /