Артериальные гипертензии

Артериальные гипертензии

Трудно найти другую такую проблему, которая была бы столь ясной, очевидной, изученной, изучаемой! Действительно, кто только не занимается артериальной гипертензией (АГ)! По АГ работ такое несметное количество, что невозможно ознакомиться даже с одними заголовками.

В то же время проблема АГ — одна из актуальнейших потому, что при детальном анализе факторов риска развития самых различных осложнений АГ занимает первое место. Пожалуй, нигде, ни в одном другом разделе терапии нет таких четких постулатов, как при разделении всех форм АГ на два варианта — эссенциальную (ЭГ) и симптоматическую.

Что же отличает симптоматическую АГ? В отличие от ЭГ, при которой патогенез не очень ясен, при симптоматической он очевиден.

Речь идет о поражении тех органов, заболевание которых сопровождается повышением артериального давления. Очень важно второе положение: лечение симптоматической АГ — это прежде всего патогенетическая терапия заболеваний, якобы вызвавших АГ. Это положение ни у кого не вызывает возражений. Известно, что патогенетическая терапия ХГН — глюкокортикоиды.

Следовательно, больному нефритом с повышенным артериальным давлением в качестве гипотензивного средства можно предложить глюкокортикоиды. Вы согласны с этим? Не согласны? Прекрасно! Вы когда-нибудь видели, как снижается давление после введения глюкокортикоидов? Не видели? Я тоже не видел. Можно привести сходный пример с пиелонефритом. При пиелонефрите вообще идеальная ситуация, можно назначить больному даже не патогенетическую, а этиотропную терапию — антибиотики. Разве давление снизится?

Так что же такое АГ (Артериальная гипертензия)? Обычно о заболевании говорят в тех случаях, когда имеет место повышенное артериальное давление. И не случайно из выпуска в выпуск ВОЗ повторяется очень важное положение о том, что Артериальная гипертензия как заболевание — это стойкое хроническое повышение систолического и(или) диастолического давления. И, что особенно важно, определяющим АГ как заболевание будет повышение диастолического давления. Систолическая АГ в трактовке ВОЗ не относится к стойкой хронической АГ.

Поставленные вопросы вынуждают нас в этой лекции критически осмыслить традиционные взгляды, которые, как показывает опыт, Вами прекрасно усвоены, предложить альтернативную концепцию и, главное, убедить Вас в достоверности этой концепции. Обычно в такой ситуации у слушателей возникает много вопросов, по «точному» попаданию в цель очень напоминающих вопросы туристов, записанные очень хорошим писателем Сергеем Довлатовым в Пушкинских горах:

— Кто, собственно, такой Борис Годунов?
— Из-за чего была дуэль у Пушкина с Лермонтовым?
— Где здесь проходила болдинская осень?
— Бывал ли Пушкин в этих краях?
— Как отчество младшего сына Пушкина?
— Была ли А.П.Керн любовницей Есенина?
Условимся о том, что Вы таких вопросов нам задавать не будете!

До сегодняшнего дня в отечественной кардиологии признанием пользуется концепция нашего великого кардиолога — Г.Ф. Ланга, заложенная в 20-х годах. Им обоснована центрогенно-нервная теория этиологии и патогенеза гипертонической болезни (ГБ). Согласно этим взглядам, ведущим звеном в ее развитии считалось перенапряжение высшей нервной деятельности, которое возникает под влиянием внешней среды и приводит в конечном счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения.

Иначе говоря, в основе ЭГ лежит невроз, направленный на вазоконстрикторный аппарат, с вторичным нарушением гуморальных и других систем регуляции артериального давления. Основными патогенетическими факторами АГ, по мнению Г.ФЛанга, являются не первичные органические изменения сосудов (артериолосклероз), а функциональные нарушения, проявляющиеся усиленным тоническим сокращением сосудов. Структурные изменения сосудов присоединяются в поздних стадиях болезни. Почечный фактор вступает в действие лишь после расстройства почечной гемодинамики, связанным с органическими поражениями сосудов почек.

Обсуждение проблемы целесообразно начать с освещения механизмов регуляции артериального давления. Эти данные лучше всего представить на основании работ школы Артура Гайтона (США). Все известные прессорные механизмы разделены на две группы: 1) быстрого реагирования и 2) длительно действующих систем.

В группу быстрого реагирования включены системы барорецепторов, ишемической реакции ЦНС, хеморецепторов, стрессовой релаксации и так называемое смещение жидкости в капиллярах. Деятельность этих систем характеризуется включением в первые секунды, наступлением пика действия в течение нескольких секунд. Продолжительность максимальной ответной реакции исчисляется часами, однако уже через несколько часов, в крайнем случае, дней, максимум — 2 нед, действие этих систем истощается.

Далее, существует промежуточная группа. Она называется ренин-ангиотензинная вазоконстрикция или ренин-ангиотензинная система. Она включается через несколько минут, пик действия наступает через 1—2 ч. В последующем возможна как высокая, так и низкая ее активность. Чем это определяется, сказать трудно. Известно, что уровень ренина, так же как и ангиотензина, обратно коррелирует с содержанием натрия.

В группу длительного действия включены система управления давлением через почечный кровоток, или натрий-объем-зависимая, и вторая — система альдостероуа. Гиперальдостеронизм в этом случае вторичен, может держаться как угодно долго. Хорошо известно, что гиперальдостеронизм может быть следствием повышенной активности ренин-ангиотензинного механизма.

Анализируя схему А.Гайтона, можно сделать предварительные выводы. Так, в этой схеме названы все известные прессорные системы; затем, к закреплению хронической АГ могут быть причастны только длительно действующие системы. Какова же функция быст-рореагирующих систем? Конечно, это системы поддержания гомеостаза — баростата, это физиологическая реакция организма.

Таким образом, быстро действующие системы к закреплению хронической АГ прямого отношения не имеют. Далее, механизмы длительного действия ориентированы на почки. Как задержка натрия осуществляется почками, так и гиперальдостеронизм — чисто почечный механизм. Кстати, ренин-ангиотензинный механизм тоже почечный. Итак, прессорные механизмы тесно связаны с деятельностью почек. Еще один интересный вывод: названные прессорные механизмы неспецифичны и не имеют нозологической направленности.

Поскольку существует прессорная система, должна быть и де-прессорная. Эта система также четко повторяет структуру прессор-ной. В ней можно выделить две группы факторов. Первая — быстро действующая, к ней относятся АДГ и атриальный фактор, открытый в 1969 г. Де Болдом. Оба фактора действуют только при острых колебаниях артериального давления. Вторая группа связана с длительно действующей системой и представлена простагландинами (ПГ).

Активация их предшественников — эндопероксидов, осуществляется фосфолипазами. Стимуляция последних активирует ПГ, в частности ПГ 1г и Ег. Те, в свою очередь, тормозят образование ренина, расширяют сосуды, усиливают натрийурез. Как прессорная, так и депрессорная системы действуют через одни и те же неспецифические механизмы, определяющие уровень артериального давления, этими неспецифическими механизмами являются сердечный выброс, ОЦК и общее периферическое сопротивление сосудов. Очевидно, что острое повышение артериального давления связано преимущественно с увеличением сердечного выброса, а стойкое и хроническое — с ростом общего периферического сопротивления сосудов.

Дальнейшее развитие учения о патогенезе ЭГ связано с работами Ю.В.Постнова. Изучая эту проблему на модели АГ у крыс-гипер-тоников, он имел .возможность уточнить характер изменений, возникающих до закрепления АГ. Известно, что у таких чистопородных крыс АГ закрепляется через 3—5 нед. Первое, что было обнаружено,— это дефект кальциевых каналов. Известно, что концентрация кальция в клетке на несколько порядков ниже, чем во внеклеточном пространстве.

У крыс-гипертоников каналы не удерживают кальций, в результате чего он поступает в клетку в избыточном количестве, перераспределяется в клетке, изменяя ее функцию. Ю.В.Постнову удалось проследить всю цепочку — от нарастания содержания кальция в клетке до задержки натрия, активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма и повышения артериального давления.

В последующем удалось показать, что существует еще целый ряд структурных дефектов, связанных с повышением артериального давления. Главным оказалось обнаружение изменений в генах. Для доказательства генетической природы АГ это очень важно. Далее, Ю.В.Постнов экстраполировал положение о генетической природе АГ у крыс на ЭГ у людей. Таким образом, ЭГ, или ГБ,— генетически обусловленное заболевание.

Следующий этап наших рассуждений. Выяснилось, что у 61% наших больных ГН с АГ родители болеют ГБ. В то же время у больных ГН—нормотоников родители болеют ГБ только в 12% случаев. Достоверность в высшей степени убедительная. Далее, если родители больны ГБ, то у больного ГН в 82% случаев будет повышено артериальное давление, а если родители нормотоники, то у их ребенка, болеющего ГН, давление будет повышено только в 18% случаев. Такая связь «симптоматической» АГ при ГН и генетической у родителей не могла бы состояться, если бы эти формы АГ были разные по своей природе. И это еще не все. При ГБ отягощенная наследственность у детей и у взрослых составляет 62—64%, при ГН — 82%, при вазоренальной АГ — 54%.

Следующая история не менее увлекательна. ЮЛ.Перов при исследовании субклеточных изменений интерстиция мозгового слоя у тех же самых крыс-гипертоников обнаружил, что клетки, синтезирующие ПГ, до закрепления АГ находились в состоянии очень высокой активности. По мере того, как подходил срок закрепления АГ, клетки начинали запустевать, гранулярность в них уменьшалась, а к моменту, когда давление уже закреплялось, клетки были либо полностью атрофированы, пусты, либо замещались коллагеном и на месте этих клеток можно было обнаружить мелкие рубчики.

Работы Ю.Л. Лерова подтвердили тезис, что АГ закрепляется только тогда, когда истощается депрессорная система, в данном случае, когда истощается синтез ПГ. И, второе-наличие диффузных рубчиков в мозговом слое почек на месте ранее существовавших клеток, синтезирующих ПГ, есть, по сути дела, структурный эквивалент или структурный маркер, закрепленной АГ.

Это очень важное положение. Дело в том, что мы прожили более 50 лет с представлениями о том, что АГ — это болезнь регуляции. Никто не находил никакого исходного структурного полома. Все, что видели, расценивали как следствие АГ. Дальнейшее развитие проблемы связано с нашим личным вкладом в дело изучения патогенеза АГ. При биопсии почек у всех больных с АГ мы обнаружили в мозговом слое диффузный склероз. Идентичность изменений, обнаруженных нами и Ю.Л.Перовым, позволила расценить роль истощения депрессорного механизма в закреплении АГ у людей как ключевую.

Далее, для понимания природы АГ интересны данные одного кооперативного исследования, которое было проведено почти 20 лет назад американскими и скандинавскими учеными. При вскрытии трупов лиц в возрасте от 45 до 55 лет были исследованы случаи, где почечная артерия была сужена более, чем на 2/3.

Оказалось, что в одной группе АГ была у 38%, а в другой — у 42%. При этом речь идет о вазоренальном механизме, т.е. модели абсолютного повышения артериального давления. Оказывается, даже при такой модели давление повышается только у 40% больных! Значит, для того, чтобы при суженной почечной артерии повысилось артериальное давление, нужно еще что-то. Без этого «чего-то» ни нейрорегуляторными нарушениями, ни чисто почечным механизмом возникновение АГ лишь у 1/3 больных с абсолютно значимым сужением почечной артерии не объяснишь.

В подтверждение этого положения следует привести очень важные данные эпидемиологического исследования. Частота ГБ в разных возрастных группах колеблется от 10 до 45%, при почечных паренхиматозных заболеваниях без почечной недостаточности — 15—21%, при амилоидозе — 15%, склерозе почечной артерии — 33%, сахарном диабете — 34%.

Теперь мы можем сформулировать определение АГ. Назовем все это как нозологическую форму «эссенциальная гипертензия». Это стойкое хроническое повышение систолического или диастолического давления, в основе которого лежит генетический полигенный структурный дефект, обуславливающий высокую активность прессорных механизмов длительного действия. АГ закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. АГ характеризуется частотой от 15 до 45% в популяции. Отягощенная наследственность по АГ составляет 60—80% и морфологический эквивалент — склероз интерстиция мозгового слоя почек.

Теперь можно рассмотреть патогенез АГ. В основе лежит наследственный полигенный генетический дефект, запускающий ренин-ан-гиотензин-альдостероновый механизм и вызывающий задержку натрия. В свою очередь активизируется депрессорная система, однако соотношение прессорно-депрессорного влияния может находиться в равновесии очень долго и только тогда, когда активность депрессорной системы истощится, давление будет повышаться.

Все то, что мы ранее называли причиной АГ, а именно заболевания почек, надпочечников, почечных артерий, играет роль акселератора, ускорителя закрепления АГ. Таким образом, феохромоцитома, вазоренальный механизм, избыточное потребление прваренной соли, синдромы Кона, Кушинга, паренхиматозные заболевания почек могут нарушить равновесие между прессорной и депрессорной системами и ускорить повышение артериального давления. Естественно, что закрепление АГ реализуется через повышение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса, ОЦК.

Но природу можно «обмануть». Известно, что исходом любого почечного заболевания будет нефросклероз. Мощное разрастание соединительной ткани в мозговом слое захватит зоны синтеза ПГ и в этом случае без всякой отягощенной наследственности подавит единственную надежную депрессорную систему. В этом случае даже нормальные концентрации ренина, ангиотензина, уровень натрия станут избыточными, и это приведет к повышению артериального давления.

Не случайно у больных перед развитием почечной недостаточности, т.е. тогда, когда уже развивается нефросклероз, в 98% случаев повышается артериальное давление. Схоже действие продолжительного по времени дефицита калия — также формируется тяжелый нефросклероз. Ишемический склероз почечной ткани может развиться спустя несколько лет при резко выраженном сужении главной почечной артерии. Имеется еще одно предположение.

По-видимому, наряду с процессом гибели идет и процесс саногенеза; этот саногенез сопровождается синтезом новых клеток, в том числе и синтезирующих ПГ. Это может восстановить нарушенное равновесие, и давление снова может нормализоваться. Равновесие может быть восстановлено не только за счет синтеза новых клеток, но и за счет устранения аксе-лерирующих факторов (ограничением потребления поваренной соли, расширением почечной артерии и др.). Такое снижение не будет «вечным», когда произойдет склероз интерстиция мозгового слоя, артериальное давление снова поднимется.

Ниже приведена схема патогенеза АГ (схема 2)..

Болезни сердца

Создано /АОФ /