Активный гепатит и циррозы печени невирусного происхождения

Активный гепатит и циррозы печени невирусного происхождения

Мы воспользуемся рекомендациями экспертов ВОЗ. Это терапия из комбинации цитостатика имурана (азатиоприна) и преднизолона. Рекомендуют ежедневное назначение 150 мг.

Через 5 нед еще 5-недельное назначение 100 мг ежедневно и затем переход на суточную дозу 50 мг до 1 года. Последнюю дозу можно назначать не ежедневно, а через день и даже через два дня, соответственно повыдозу одномоментного приема.

Параллельно с имураном больным назначают преднизолон. Без ГК, только назначением имурана, достичь успеха не удается. Преднизолон используется не столько как иммунорегулятор, сколько как протектор, прежде всего для очень серьезной цитостатической терапии.

Рекомендуют в первую неделю 30 мг преднизолона в сутки, во вторую неделю 20 мг/сут, следующие 2 нед 15 мг/сут и затем до 1 года по 10 мг/сут.

Положительный эффект от назначения этой схемы достигается у 50—70% больных. И все же, судя по данным литературы самых последних лет, сохраняется актуальность самостоятельной терапии преднизолоном.

Вред больным вирусным хроническим гепатитом сомнителен, однако сила противовоспалительного действия преднизолона несомненна, особенно при выраженных аутоиммунных поражениях. Оптимальная доза 30—40 мг/сут, длительность курса — не менее 1 года.

Преднизолон рекомендуется для предварительного 4—8-недельного курса в дозе 40 мг/сут (метипред — 60 мг/сут) с последующим быстрым снижением доз до поддерживающих.

Затем проводят курс лечения видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 25—28 дней. Это с высоким постоянством приводило к исчезновению ДНК-полимеразы и HBeAg из сыворотки крови у больных вирусным хроническим гепатитом.

Одновременно снижались показатели активности аминотрансфераз и содержания иммуноглобулинов, уменьшались воспалительный процесс и гистологические изменения в печени.

При аутоиммунном гепатите рекомендуют начальную суточную дозу преднизолона 30—40 мг (редко 50 мг); длительность 4— 10 нед, с последующим снижением до поддерживающей дозы 20— 10 мг, на этом этапе препарат следует принимать через день в двойной дозе, что может предотвращать недостаточность надпочечников.

Для лечения активного гепатита алкогольной этиологии назначают гепатопротекторы. Имеются сведения о высокой эффективности пропилтиоурацила.

Этот тиреостатический препарат назначают в дозе 300 мг/сут на протяжении 6 нед. Действие этого препарата связано с его антигипоксическими свойствами. Делаются попытки применения также колхицина, инсулина с глюкагоном.

При первичном билиарном циррозе дополнительно используют холестирамин (4 г в молоке), парентерально жирорастворимые витамины: К — 10 мг подкожно каждые 4 нед, D — 100 000 ЕД внутримышечно каждые 4 нед, А — 25 000 ЕД внутрь ежедневно, препараты кальция до 1 г ежедневно, делают попытки коррекции иммунных нарушений D-пеницилламином.

Главный вопрос о том, как лечить. Представляется, что этих больных надо лечить перманентно, меняя препараты, делая возможные перерывы, четко контролируя функциональное состояние печени и стараясь уловить выпадение тех или иных функций.

Надо помнить, что снижение функций печени не идет равномерно, всегда что-то страдает раньше, поэтому воздействие, направленное на восстановление нарушающейся конкретной функции, должно быть постоянно в поле зрения врача.

Если заболевание печени сопровождается гипопротеинемией и нарушением синтеза альбумина, то необходимо эту терапию дополнить назначением анаболических стероидов (при отсутствии холестаза).

Следующим очень важным условием является максимальное ограничение всех и всяких лекарственных препаратов, за исключением тех, которые названы, и их следует применять достаточно осторожно.

Мы до сих пор касались лечения компенсированных процессов в печени. Лекарственная терапия оказалась, в конечном счете, весьма ограниченной.

Это убеждает в целесообразности широкого и безусловного курортного лечения больных в специализированных гепатологических санаториях, широкого применения и диеты, и минеральных вод.

Все проводимое лечение надо дополнить лекарствами, которые компенсируют сниженную функцию поджелудочной железы, имеются в виду препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы (фестал, дигестал, мексазе, панзинорм, панкреатин и др.).

Поскольку при заболевании печени мы всегда имеем дело со снижением функции поджелудочной железы, то это, бесспорно, поможет больному. Так же стоит вопрос о применении желчегонных средств, и стимуляции нормальной деятельности желчного пузыря (ЛИВ-52 и др.).

Поскольку у этих больных очень часто имеется гипо- или гипермоторная дискинезия, регуляция последней должна быть в поле зрения врача.

У больных заболеваниями печени чаще, чем в популяции, развиваются язвенные процессы в двенадцатиперстной кишке, язвы желудка, поэтому стоит вспомнить об антацидах, назначение которых целесообразно при показаниях, естественно, вне приема пищи.

Такой комплекс терапии создает хорошие предпосылки для существенного увеличения продолжительности жизни больных. Мы убеждены, что там, где врач следит за больным, там, где больной постоянно находится в поле зрения врача, жизнь больных становится и лучше и длительнее.

Наконец, кратко о таком методе лечения, как трансплантация печени. Первая трансплантация у человека была выполнена в 1963 г. выдающимся хирургом-трансплантологом Т.Стразлом в Денвере (США).

Затем последовала серия неудачных попыток, как в США, так и в Европе (Франция, Великобритания). Только в 1967 г. тому же Т.Стразлу удалось добиться 13-месячного выживания ребенка, страдавшего гепатомой.

Вплоть до 1980 г. годичная выживаемость не превышала 35%. В настоящее время в США и Европе существует более 70 центров, занимающихся пересадкой печени и располагающих значительным опытом, превышающим 100 наблюдений.

Число пересадок в США в последние годы составляет 1600, а в крупнейших центрах ФРГ, Великобритании и Франции приближается к 1000. Сроки выживания достигают 10, 15 лет и более.

Как показала зарубежная практика, существенным преимуществом трансплантации печени перед трансплантацией других органов, в частности почек, сердца, поджелудочной железы, является отсутствие необходимости тщательного подбора пары донор — реципиент.

Имеет значение лишь совместимость по группе крови. Многочисленными исследованиями доказано, что совместимость по системе HLA в перекрестной пробе или отсутствие таковой не влияют на результаты пересадки печени.

В то же время несовместимость по системе АВО уменьшает среднюю выживаемость реципиентов в 1,5—2 раза. Значительное улучшение результатов трансплантации печени достигнуто за счет более строгого отбора кандидатов, улучшения оперативной техники, включая ретрансплантацию, внедрение нового иммуносупрессора — циклоспорина А.

Основными показаниями для трансплантации печени являются врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; врожденные метаболические нарушения; синдром Бадда —Киари; первичные злокачественные опухоли печени.

Пересадка печени производится все чаще, показания к ней расширяются. Частота ее составляет приблизительно 7% от всех случаев пересадки у взрослых и 29% у детей.

В настоящее время в мире произведено более 1000 трансплантаций печени. Выживаемость в течение года достигла у взрослых 60—75%, а у детей — 90%.

Наибольшая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.

Создано /АОФ /