Активные методы лечения в кардиологии

Активные методы лечения в кардиологии

В предыдущих лекциях рассмотрены общепринятые методы лечения основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несомненно, что основным способом лечения этих болезней или синдромов остается фармакологический, который при использовании всего современного арсенала лекарственных препаратов дает все же временный эффект. Уменьшаются или исчезают болевой синдром, проявления СН, больные могут вести более активную деятельность, т.е., как говорят, «улучшается качество жизни». Сам же основной патологический процесс во многих случаях не устраняется, в лучшем случае приостанавливается его прогрессирование.

Остается его основа, так как сохраняются образовавшиеся органические, биохимические, иммунологические изменения; атеросклеротические бляшки, изменения клапанного аппарата, стойкие повреждения миокарда (кардиосклероз, кардиомиопатии), уменьшение ЛПНП-рецепторов в печени и дислипопротеинемии (особенно генетически обусловленные) и т.п. Поэтому в современной медицине все шире внедряются методы активного лечения, связанные с использованием методов прямого хирургического вмешательства или экстракорпоральных методов очищения крови, которые вместе с лекарственной терапией заметно облегчают течение болезни, останавливают прогрессирование ее, улучшают кровоснабжение пораженного миокарда или даже заменяют пораженный орган (трансплантация сердца).

Как известно, важнейшим патологическим состоянием сердечно-сосудистой системы является атеросклероз. Несмотря на все достижения в этом направлении, связанные с применением таких современных препаратов, как ловастатин, новые секвестранты желчных кислот и других антиатеросклеротических средств, у ряда больных не удается существенно уменьшить дислипопротеинемию (в особенности генетически обусловленную), которая является одним из важнейших факторов патогенеза атеросклероза. Каким же образом можно еще снизить дислипопротеинемию?

Как уменьшить количество атерогенных липидов и увеличить содержание ЛПВП, обладающих противоатеросклеротическими свойствами? Как улучшить реологические свойства крови, имеющиеся при атеросклерозе? В этом случае и могут использоваться активные методы лечения. Следует помнить, что все они требуют достаточного оснащения и могут проводиться пока только в специальных лечебных учержде-ниях, где занимаются этими проблемами. Какие же это методы?

Гемосорбция. Этот метод заключается в следующем. Кровь пропускают через особые устройства, содержащие различные сорбенты, захватывающие определенные вещества, в данном случае атероген-ные липопротеиды. После этого кровь возвращается в вену. В результате этой процедуры уменьшается содержание ХС, ЛПНП и ЛПОНП в плазме (примерно на 40—60%), улучшаются реологические свойства крови, микроциркуляция. Гемосорбцию проводят повторно. Клинически при этом отмечается улучшение самочувствия больных, заметно урежаются или исчезают приступы стенокардии.

Другим сложным и более современным методом является плаз-маферез (ПА, от греч. aphairesis — отнятие, взятие). Сущность современных методов плазмафереза состоит в том, что кровь больного поступает в специальное устройство, где с помощью сепаратора разделяется на плазму и клеточные элементы. Клеточные элементы вводятся обратно, а плазма удаляется.

Замена удаленной плазмы производится введением раствора альбумина с добавлением электролитов или свежезамороженной плазмы. Благодаря особому режиму центрифугирования, из плазмы могут быть удалены отдельные ее компоненты, например ЛПНП, после этого плазма возвращается больному. Последний метод целесообразнее, так как в первом случае при повторных сеансах могут быть нежелательные эффекты, связанные с потерей некоторых белков, в частности иммуноглобулинов. Могут быть и другие осложнения (гипокальциемия вследствие применения натрия цитрата в качестве антикоагулянта и тд.).

Этот метод также снижает уровень холестерина в плазме на 50%. Кроме того, улучшение микроциркуляции в процессе ПА повышает функциональные возможности печени, что способствует более быстрому удалению из крови ЛПНП. При длительном лечении (до 2 лет) удается добиться регрессии атеросклеротических бляшек (по данным коронографии). Важно, что общее содержание белков и ЛПНП существенно не изменяется. Клинический эффект состоит в уменьшении приступов стенокардии, хотя антиангинальная терапия остается прежней.

При семейной гиперхолестеринемии обмен плазмы с интервалом в 1—2 нед безопасен и позволяет эффективно поддерживать необходимый уровень липидов. Интересно, что клинически нередко отмечается заметная регрессия ксантом. Что касается влияния ПА на другие факторы атерогенеза, то наблюдается снижение активности тромбоцитов. Однако к моменту следующей процедуры и адгезивная и агрега-ционная способность тромбоцитов восстанавливается.

Показания к ПА у больных со стенокардией: 1) устойчивая к медикаментозному лечению прогрессирующая стенокардия, в особенности тяжелое течение; 2) выраженная гиперкоагуляция крови со снижением фибринолитической активности; 3) ухудшение реологических свойств крови. Клинические наблюдения показывают, что при тяжелой стенокардии улучшение состояния, уменьшение интенсивности приступов и их урежение или прекращение сохраняется в сроки от 3 мес до 2 лет. При этом отмечено, что чем ниже ФК стенокардии, тем дольше ремиссия.

ПА использовался и при ИМ. При этом улучшается общее состояние больных с осложненными формами ИМ, уменьшаются СН, расстройства микроциркуляции,, интенсивность и частота ангинозных приступов. Происходят описанные выше изменения липидного обмена, улучшение фибринолитических свойств крови, снижение концентрации высокомолекулярных соединений в крови, обусловленных некрозом. Имеются данные о положительном эффекте ПА при кардиогенном шоке, отеке легких. Считается, что в этих случаях целесообразно удалять 30—40% циркулирующей плазмы (в среднем удаляется 900—1300 мл плазмы) и заменять ее реополиглюкином, альбумином и изотоническим раствором. Применяется ПА и при лечении злокачественной, рефрактерной к медикаментозной терапии АГ.

Абсолютным противопоказанием к проведению ПА является эпилепсия. По некоторым исследованиям, у 86% больных отмечается снижение артериального давления с соответствующим улучшением общего состояния, исчезновение признаков гипертензивной энцефалопатии и пр. При проведении 3—5 сеансов гипотензивный эффект сохраняется в сроки от 3 до 10 мес. Необходимо помнить, что как и при других заболеваниях, ПА проводится на фоне соответствующей полноценной фармакотерапии. Эффект ПА обусловлен достоверным снижением содержания ангиотензина II в крови, других прессорных веществ, активацией некоторых депрессорных систем, улучшением функционального состояния почек и другими механизмами перестройки гуморальных и регуляторных систем, определяющих уровень артериального давления.

В последнее время появились данные об эффективности ПА в сочетании с соответствующей антибиотикотерапией при лечении ИЭ. Вероятно, кроме другого воздействия, имеет значение влияние ПА на гемостаз и реологические свойства крови.

Еще более сложным и дорогостоящим методом является иммуносорбция, которая, в отличие от гемосорбции, осуществляется с помощью колонок, содержащих АТ к апо-В-липопротеидам. При фильтрации плазмы через эти колонки происходит абсорбция ЛПНП по типу реакции антиген — АТ.

Все же вышеописанные методы экстракорпорального очищения плазмы от липидов не всегда обеспечивают должный эффект, особенно при наследственной гомозиготной гиперлипопротеидемии (см. лекцию «Атеросклероз»). Поэтому предложены хирургические методы лечения гиполипопротеидемии. Такой операцией является частичное илеошунтирование (ЧИШ).

В чем смысл этой операции? Напомним, что в процессе транспортировки ХС рецепторы печени связывают ЛПНП, в печени от них отщепляется ХС, который с желчными кислотами поступает в тонкую кишку, где в дистальном отделе вновь всасывается. На блокаде этого всасывания основано действие некоторых лекарств, так называемых секвестрантов желчных кислот (холестирамин, гуарем и др.). В эксперименте было показано, что шунтирование между функционирующей подвздошной и слепой кишкой, выключающее дистальный отдел подвзошной кишки, где происходит всасывание ХС и желчных кислот, приводит к отчетливому снижению содержания ХС в крови на 30% без изменения массы тела. С 1963 г. в США начали проводить подобные операции у больных с атеросклерозом, в дальнейшем эти операции стали проводить во многих клиниках Европы и Америки, в том числе и в нашей стране, где с 1979 г. подобные операции стали осуществлять в Ленинграде проф. Л.В Лебедевым (на 1992 г. произведено 117 операций, хороший результат получен в 80% случаев).

Анализ результатов ЧИШ показал, что уровень ХС в крови понижается на 40%, стабилизация его происходила на 1 год и сохранялась до 7 лет. Это сопровождалось клиническим улучшением при ИБС, исчезновением или уменьшением приступов стенокардии, причем коронографически при длительном наблюдении отмечалась регрессия атеросклероза в коронарных артериях или отсутствие прогрессирования процесса, так называемый «эффект торможения». Пятилетние наблюдения за 189 больными в США, которым была произведена ЧИШ, подтвердили благоприятные результаты операции. Все же эффективность этой операции у лиц с наследственной гомозиготной гиперлипопротеидемией были заметно хуже, так как снижение уровня липидов после ЧИШ у больных с гетерозиготной гиперлипидпротеидемией происходит за счет усиления мобилизации ЛПНП рецепторами печени, а при гомозиготной ги-перлипидпротеидемии таковые отсутствуют. Летальность после операции в настоящее время приближается к нулю. Опять-таки надо сказать, что все эти больные должны получать противоатеросклеро-тическое лечение.

Наконец, методом отчаяния, когда не удается снизить гомозиготную наследственную гиперлипидемию, когда катастрофически прогрессирует в молодом возрасте атеросклероз со всеми его тяжелыми осложнениями, является пересадка печени. Смысл ее — пересадить здоровую печень с нормальной плотностью рецепторов к ЛПНП. Единичные такие операции произведены в США. Действительно, после пересадки печени очень быстро нормализуется липидный обмен, сразу же снижается уровень ЛПНП в крови. Однако ясно, что пересадка печени является сложнейшей операцией, которая сама по себе имеет непредсказуемые последствия, и такой метод борьбы с атеросклерозом не может считаться перспективным.

Но все экстракорпоральные методы, как и лекарственная терапия, давая временный эффект, не решают основной проблемы — улучшения сниженного кровоснабжения, вызванного сужением коронарных артерий вследствие атеросклеротических бляшек. Вы помните, что ИБС обусловлена диспропорцией между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его через коронарные артерии. Лекарственные вещества с помощью разных механизмов уменьшают потребность миокарда в кислороде, снимают спазм, но основное — сужение просвета коронарной артерии, обусловленное органическими изменениями (атеросклеротическими бляшками),— остается.

Единственным методом, который может улучшить кровоснабжение миокарда, является хирургическое вмешательство (главным образом аорто-коронарное шунтирование и баллонная дилатация коронарных артерий).

Как уже было указано, впервые в мире операция на коронарных артериях была выполнена в 1964 г. лениградским хирургом проф. В.И.Колесовым. В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа операций. В США ежегодно выполняется более 200 тыс. оперативных вмешательств на коронарных артериях, АКШ является самой распространенной и составляет 70—75% от всех операций на сердце. В странах Европы осуществляется 20—80 операций на 1 млн жителей. В нашей стране число подобных операций еще меньше: 5—7 на 1 млн жителей, или 1500—2000 ежегодно при потребности в среднем 400 операций на 1 млн. Одной из причин этого является и недостаточное знакомство кардиологов с данной проблемой.

Операции прямой васкуляризации миокарда (РВМ), к которым относится АКШ и наложение MBA, предполагает восстановление кровотока в коронарных артериях путем наложения обходного шунта между аортой (при MBA — внутренней грудной артерией) и коронарной артерией на участке, располагающемся ниже места атеросклеротического сужения сосуда. В качестве шунта используется собственная вена, чаще большая подкожная вена бедра. Таким образом, хирургические методы могут рассматриваться как патогенетический способ лечения ИБС.

В последние годы большое распространение также имеет чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) или, как называют эти операции в нашей стране,— балонная коронарная дилатация.

В данном случае путем введения в коронарную артерию катетера со специальным баллончиком под рентгенологическим контролем осуществляется разрушение атеросклеротической бляшки и расширение сосуда. В настоящее время разрабатываются методы лазерной ангиопластики коронарных артерий с помощью аргонового лазера с одновременным АКШ.

Показания к хирургическому лечению должны рассматриваться с двух позиций: клинической и анатомической.

Клиническим показанием к РВМ является, прежде всего, нестабильная стенокардия, при которой медикаментозная терапия-неэффективна.

Операция показана также больным со стабильной стенокардией III — IV ФК. Следует отметить, что операции могут выполняться и при более легких (I — II) ФК стенокардии в том случае, если качество жизни при изменившейся физической активности не устраивает больного, а также удручает необходимость постоянного приема лекарств.

Обязательным условием успешной РВМ должна быть достаточная сократительная функция миокарда, так как операция является дополнительным травмирующим фактором, кроме того, АКШ выполняется в условиях искусственного кровообращения. К сожалению, терапевты направляют своих пациентов к хирургам поздно, когда имеются признаки СНгчто существенно влияет на эффективность операций. Общепризнано, что фракция изгнания, характеризующая сократательную функцию миокарда, при определении показаний к РВМ должна превышать 30%.

Анатомические возможности для РВМ определяются при помощи коронарографического исследования.

Обязательным условием для АКШ является сегментарное поражение коронарной артерии, локализующееся в проксимальной трети, а также проходимость дистальных отделов сосуда. Функцио-

8 Внутренние болезни, т. 1 нально значимым считается стеноз коронарной артерии, превышающий 50% просвета сосуда.

Результаты операции зависят от полноты РВМ: по возможности должны быть шунтированы все сегментарно пораженные артерии. Проведенные в США многолетние кооперативные сравнительные исследования по изучению выживаемости больных после РВМ показали, что при поражении одной коронарной артерии результаты медикаментозного лечения не уступают оперативному: 5-летняя выживаемость в обоих случаях — 93%. При поражении же двух и особенно трех коронарных артерий хирургическое лечение предпочтительнее: 5-летняя выживаемость составляет 88% при РВМ и 64% при медикаментозном лечении. Абсолютным показанием к АКШ является поражение главного ствола левой коронарной артерии, так как при этом очень высок-риск развития фатальных ИМ: 7-летняя выживаемость составляет в среднем 36%, тогда как после операции — 80%.

При РВМ в течение 1-го года стенокардия полностью исчезает в среднем у 85% больных, значительное улучшение наблюдается у 10%.

Существенно повышается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается функция левого желудочка. Больные могут вернуться к своему прежнему образу жизни, заниматься спортом, работать. По опубликованным данным, больные после АКШ возвращались к работе лесорубами (Финляндия), участвовали в марафонском беге (США). При этом время нахождения в стационаре после операции составляло в среднем 12 дней при АКШ, 4 дня при ЧТКА.

Однако РВМ не следует рассматривать как радикальный метод лечения ИБС. Атеросклеротический процесс может поражать новые коронарные артерии, а также и шунты. Поэтому с течением времени у больных может возобновляться стенокардия. Ежегодная частота рецидивов стенокардии составляет 3,5%, в течение 5 лет после операции приступы возникают у 30—45% больных. Считается, что при MBA шунты функционируют продолжительнее. В настоящее время идут поиски новых материалов для шунтов.

Летальность при AK11I, по данным хирургического регистра США, содержащего сведения более, чем о 6 тыс. больных, в среднем 2,3%, в том числе 1,4% при поражении 1 коронарной артерии, 2,1% — 2 артерий, 2,8% — 3 артерий.

Летальность в клиниках нашей страны выше, что зависит от ряда технических и материальных проблем, а также от неправильного подбора больных для РВМ.

Преимуществом ЧТКА, по сравнению с АКШ, является ее большая безопасность, меньшая травматичность, возможность выполнения при нарушении сократительной функции левого желудочка (фракция выброса меньше 40%), у пожилых (70 лет и старше).

Однако для этих операций также необходимы определенные анатомические и технические условия: проходимость сосуда для катетера (методика проведения ЧТКА в настоящее время усовершенствована настолько, что может с успехом использоваться при полной окклюзии), возможность развертывания операционной для экстренной АКШ в случае осложнений.

Показания для ЧТКА практически те же, что и для операций РВМ. Однако более широко они используются при лечении ИМ в остром периоде. Примерно у 92% больных удается восстановить коронарный кровоток. Рестенозирование коронарных артерий в отдаленные сроки после ЧТКА отмечается в среднем у 30% успешно оперированных больных, однако считается, что ЧТКА можно выполнять повторно с удовлетворительными результатами, а также сочетать с АКШ. Летальность при ЧТКА, по данным зарубежных авторов, менее 1%, среди осложнений описываются ИМ, разрывы артерий.

Хирургическое лечение ИМ — особая проблема. При остром ИМ РВМ рекомендуется проводить в ранние сроки: в течение первых 18—48 ч. После операции у больных восстанавливается коронарный кровоток, увеличивается фракция выброса, отмечается снижение госпитальной летальности.

Неудовлетворительные результаты лечения больных с кардио-генным шоком также обусловили попытки применения хирургических методов. Раннее оперативное вмешательство повышает выживаемость больных за счет сохранения ишемизированного миокарда и предотвращения необратимых изменений жизненно важных органов вследствие гипоперфузии.

Периоперационная летальность при кардиогенном шоке остается высокой, составляя 30%, однако при медикаментозном лечении она, как известно, значительно выше. Оперативное лечение используется и у больных с постинфарктной аневризмой. Хирургическая тактика в этих случаях предусматривает резекцию аневризмы в сочетании с АКШ. 5-летняя выживаемость после хирургического лечения, по данным ВНЦХ АМН СССР, составляет 90%, при консервативном лечении — 35%. Операционная летальность — 9—12% и также зависит от сократительной функции миокарда.

Таким образом, хирургические методы лечения могут широко использоваться при ИБС. Они должны занять свое место в комплексе лечебных мероприятий при этом заболевании и не противопоставляться медикаментозным методам. Потребности в РВМ велики, и хирургия коронарных сосудов, безусловно, будет развиваться. Поэтому терапевты должны быть хорошо знакомы с данной проблемой и работать сообща с кардиохирургами.

В последнее десятилетие расширяется арсенал лечебных хирургических воздействий при различных нарушениях ритма сердца. Прежде всего речь идет о постоянной ЭКС у больных с брадикарди-ями разного генеза (полная поперечная блокада, синдром слабости синусового узла). В настоящее время идет стремительный рост в технологии ЭКС и хирургической технике. Эта работа ведется во всех развитых странах. В частности, в феврале 1993 г. в С.-Петербурге состоялся Международный конгресс по ЭКС и клинической электрофизиологии сердца, на котором были представлены доклады из многих стран мира.

Активно проводит работу и Центр по лечению аритмий в нашем городе, где также разрабатываются различные хирургические методы лечения аритмий (Д.Ф .Егоров). В результате усовершенствования масса имплантируемых аппаратов снизилась до 30—40 г, усовершенствование источников питания позволяет кардиостимуляторам функционировать до 6—10 лет. Число больных с установленными кардиостимуляторами непрерывно растет. В 1985 г. в США было около 500 000 больных с вживленными кардиостимуляторами. В Японии на 1 млн жителей производится 59 имплантаций кардиостимуляторов.

Не вдаваясь в детали хирургической техники, укажем, что существует два основных метода имплантации кардиостимуляторов: чрез-венозный (электроды к сердцу проводят через v. cephalica или v. jugularis ext., а также через v. sublaviae). Разработаны кардиостимуляторы, которые могут автоматически изменять частоту импульсов в зависимости от потребности организма — стимуляторы типа «Demant». Их датчики воспринимают сдвиги физической активности организма по числу дыханий, pH и температуре крови, содержанию кислорода и т.д. и увеличивают частоту импульсов. Имеются кардиостимуляторы-дефибрилляторы, которые при возникновении фибрилляции автоматически дают разряд, прекращающий ее.

Разработаны устройства и для лечения тахикардии, которые при ее возникновении «залповыми» импульсами прерывают развивающуюся фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию. Разряд в среднем возникает через 17 с от начала тахикардии или фибрилляции. Общая выживаемость больных с подобными аритмиями при установке этих приборов в течение 5 лет составляет 60%, что превышает аналогичные показатели эффективности лекарственной терапии.

Большие успехи достигнуты в лечении синдрома преждевременного возбуждения желудочков (WPW и др.), когда устраняется добавочное атриовентрикулярное соединение (пучок Кента и др.). Обычно эта операция производится путем криодеструкции. Разработаны также методы чрезвенозной катетерной электродеструкции (фулгурация). В нашей стране в этом направлении много сделано московскими кардиохирургами (проф. Л.А. Бокерия и сотр.), каунасским кардиохирургом Ю.Ю.Бредикисом и мн. др.

Осуществляются операции и при наджелудочковых тахикардиях, когда производится дозированная электродеструкция части синусового узла или его резекция. Оперируют и очаги эктопических предсердных тахикардий, но для этого необходимо точно определить место расположения этого очага путем специального электрофизи-ологического исследования, картирования сердца, когда снимается ЭКГ с наложением грудных электродов в 35 точках.

Для лечения мерцания предсердий с очень большой частотой сокращений сердца, когда ее не удается уменьшить с помощью сердечных гликозидов или других средств (анаприлин, верапамил), хирургическим путем (катетерной электродеструкцией) создается искусственная атриовентрикулярная блокада с одновременной имплантацией электростимулятора. Продолжаются разрабатываться и другие хирургические методы лечения аритмий.

Наконец, венцом хирургических методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний является трансплантация сердца. В эксперименте попытки пересадки сердца начали делать с 1905 г., постепенно усовершенствовались хирургические методы этих операций, методы наложения сосудистых анастомозов. Свою роль сыграли и работы, проводимые в нашей стране с 40-х годов (В.ПДемихов и др.), но тогдашнее развитие науки, в особенности иммунологии, не позволяли получать длительные сроки существования пересаженного сердца (оно функционировало только в течение 1—2 нед). В 1964 г. за рубежом была предпринята попытка пересадки больному человеку сердца от шимпанзе, но сердце билось только 1 /г ч.

И вот впервые в 1967 г. в ЮАР Кристиан Бернард производит пересадку аллогенного, взятого от трупа, сердца больному человеку. Операция технически прошла блестяще, но больной с чужим сердцем прожил только 18 дней. Через месяц К.Бернард производит второму больному пересадку аллогенного сердца, которое функционировало 18 мес. Эти трансплантации показали возможность приживления чужеродных сердец, способных выполнять свои функции в новом организме. Кстати, он же в 1974 г. осуществил в клинических условиях пересадку чужого сердца гетеротопически, т.е. рядом с сердцем пациента, причем сердце больного не удалялось.

Развитие экспериментальной и клинической трансплантологии дало мощный толчок к совместным усилиям иммунологов, физиологов, патологов и хирургов в решении многих проблем, возникающих при пересадке сердца. Чисто хирургические проблемы были, в основном, решены. Большую сложность представляют проблемы иммунологической совместимости, так как при пересадке аллогенного сердца возникает опасность его отторжения, ибо организм реципиента отвечает защитной реакцией на чужеродные ткани и белки, которая направлена на отторжение, изоляцию и разрушение трансплантатов. Поэтому постоянно разрабатываются сложные способы определения максимальной совместимости пересаженных тканей с организмом пациента.

В клинической трансплантологии наиболее распространены следующие методы тестирования тканей на совместимость:
1) типирование по антигенам эритроцитов (кроме системы АВО, обнаружены еще более 10 антигенов);
2) типирование тканей по лейкоцитарным антигенам, в основном системы HLA;
3) типирование по тромбоцитарным антигенам;
4) внутрикожное введение донору лимфоцитов периферической крови реципиента и целый ряд других методов. В целом это очень сложная проблема.

Несмотря на такой подбор доноров, могут возникать острые и хронические кризы отторжения. В настоящее время, в особенности с появлением циклоспорина А, разработана иммунодепрессивная терапия при кризах отторжения и ранняя диагностика их. Однако применение различных иммунодепрессантов, ГК создает опасность развития инфекции, от которой эти больные могут погибнуть. По работам 12 зарубежных центров по трансплантации сердца, после 1980 г., когда стал использоваться циклоспорин А, средняя частота инфекционных осложнений колебалась от 27 до 100% (в среднем 57,6%); 5,2% всех оперированных больных погибают от инфекционных осложнений. Это диктует особые условия содержания этих больных после операции с максимальных ограждением их от инфекции и применение различных антибиотиков.

Но это только одна сторона проблемы. Другой важнейшей стороной является получение трансплантата, что связано с целым рядом морально-этических проблем (необходимо как можно раннее получение трансплантата), а также сохранение жизнеспособного полученного сердца, что связано с применением разнообразных сложных методов.

Все же многие проблемы решаются, во многих странах изданы соответствующие законодательные акты, регулирующие методику определения смерти и изъятие трансплантата. В настоящее время пересадка сердца осуществляется во многих развитых странах, создано международное регистрационное бюро, «банки» трансплантатов, международное общество по трансплантации сердца. Вот некоторые статистические данные. На 1.01.75 г. было произведено 263 пересадки сердца, на 1.01.77 г.— 333, максимальная продолжительность жизни оперированных к этому сроку — 8 лет; из оперированных больных в 1975 г. в США и Франции живы 57%, из оперированных в 1976—1988 г.— 80—90%. В 1987 г. в США произведено более 1500 пересадок сердца, максимальная длительность жизни больных после операции достигала уже 18(!) лет. Как видим, эффективность трансплантации сердца неуклонно растет.

В нашей стране первая операция по пересадке сердца была произведена в 1968 г. больной с ревматическим пороком трех клапанов сердца, которая прожила после операции 36 ч. В Москве акад. АМН СССР В.И.Шумаковым и сотр. с 1986 по 1990 г. выполнены 35 трансплантаций сердца, преимущественно больным с ДКМП, с применением циклоспорина А, других иммунодепрессантов и антибиотиков. От инфекционных осложнений погибли 8 человек в сроки от 2 нед до 1 года. Работа в этом направлении продолжается, и эффективность трансплантаций, надо полагать, будет повышаться.

Перспективным в трансплантологии является двухэтапный метод операции, когда на первом используется искусственное сердце или другие сложные устройства. Подобные операции были уже осуществлены за рубежом и у нас в стране. Кстати, применение искусственного сердца в перспективе может использоваться при тяжелой рефрактерной СН.

Таковы на сегодняшний день основные (но, естественно, не все) активные методы лечения, применяемые в кардиологии.

Внутренние болезни; Лекции для студентов и врачей В 60 в 2 томах/ Под ред. Б.И.Шулутко,— Изд. 2-е, испр. и дополн,— Т. 1 - СПб., 1994 - 480 с. ISBN

Создано /АОФ /